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1、.督查中存在问题及整改措施2005 年 12 月 13 日市卫生局组织的督查组一行 8 人对我院医院管理年活动开展情况进行了实地检查。通过查阅资料、现场查看、现场调查、现场考核等方式，对我院医院管理年活动取得的成绩给予充分的肯定， 同时对存在的问题也给予了中肯的指出， 并提出了宝贵的意见。 为下一步扎实有效地开展医院管理年活动，全面提升医疗服务水平、 提高医疗质量安全、 提供满意服务起到了积极的促进作用。一、存在问题：（一）医疗质量1. 病历质量：抽取 10 份住院病历。个别病历上级医师未签名，住院志一般情况未填写，首程诊断依据、鉴别诊断过于简单，手术记录不完整，抗菌药物使用未按分级使用办法实
2、施，个别科室化验报告无签名2. 急诊质量：实战意识差，模拟抢救不到位，复苏有效指征不掌握；抢救药品无目录，放置无序。3. 护理质量：个别科室基础护理不到位； 个别护士基础知识概念较差， 如“ 84” 液配置比例不清；个别科室基础管理不到位，如碘伏消毒液标识过期或无标识；抢救药品无目录，混放，无数量。（二）院内感染：消毒、灭菌、预防院内感染意识较差， 如：个别科室空气监测、 物品监测无记录；有菌、无菌物品混合放置；一次性针管未丢弃；消毒液面不够 2/3 ；消毒物品有效、无效期不清。（三）医院管理个别人资质资料不全，未获资质上岗；个别部门管理资料不全。（四）财务管理无书面财务管理制度及重大经济项目
3、责任追究制度；“一日清单”执行不到位；部分收入、支出不符合财务管理规定。（五）医德医风部分管理规定缺如； 无行风监督检查记录； 行风教育宣传不到位， 个别人不知晓“八不准”。二、整改措施：1. 召开科主任护士长中层干部会， 通报医院管理年督查情况。 各科室主任要充分认识存在的问题， 对照实施方案的活动内容要求及督查组指出的问题， 迅速制定出具体的整改措施。;.2、各检查组要加大医院管理年活动检查的力度，实行各级责任追究制。3、各科主任要认真落实三级医师查房、疑难病历讨论等核心制度，严格要求，严把病历质量关。4、严格基础管理，各部门、各科室要尽快完善科内各项医院管理工作制度、诊疗常规及各项技术操
4、作规程。5、医务科要尽快规范各项管理资料，各科室按要求完善各种登记本、记录本。6、各科室要积极组织岗位练兵， 强化“三基”训练， 医务科要组织一次“三基”考核，确保全员参与、全员合格。7、医务科要制定临床用药分级管理制度、 抗菌药物临床应用实施细则、抗菌药物临床合理使用管理制度、 抗菌药物分级管理办法，进一步规范临床用药和处方管理。8、医务科要尽快制定解决人民群众看病难、看病贵具体措施，遏制医药费用增长。9、急诊科要组织急救演练，强化急救意识，加强急诊抢救技术的训练，提高实战能力。10、药械科要制定药品用量动态监测和超量预警制度， 促进合理检查、合理用药、因病施治。11、护理部、社保科要加大日常监督检查和考核力度， 规范消毒灭菌、 消毒隔离、医疗废物管理等各项工作。12、医务科要采取各种形式进行住院病历展评，评优罚差，提高住院病历质量。13、政治处要制订行风建设规范、行风考核奖惩等管理规定，并落实检查记录。14、财务科要尽快完善各项财务管理制度，规范财务管理。15、各科室要认真落实医患沟通制度，围绕“五个明白、五个知道”，营造明白放心满意的医疗氛围。;.
