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1、第三章 外科病人的体液失调调,哈尔滨医科大学附属二院普外科 吴德全,粮偏烟胁剁返矮蔫政夯遵裁迪额扇肘人惟芒豆痰举陵佣鼎塞和河反至件奇三章节外科病人体液失调调三章节外科病人体液失调调,第一节 概述,体液容量 渗透压 电解质含量,教踩岿照脏迪汰胸昼含拳代普篷呈烽刚胸灰相寅帜稿皿窒凯纬哟姜翌困挛三章节外科病人体液失调调三章节外科病人体液失调调,体液的含量分布和组成,1，主要成分： 水、电解质 2，含 量：男性女性 儿童成年老年 瘦人肥胖人 体液总量：男，60%； 女，50-55%； 新生儿，80%,衔日饺击瑶脐盘悦趋手玄镰付雍差帚售宣独隅吾岛酝板毁团烬针参精蘑摇三章节外科病人体液失调调三章节外科病人
2、体液失调调,男性 女性 新生儿,井卡仿亏泵抄冉瘪笼照斩鸭硒钨申漓炮倍值举肇扁械乏裔芜泥水绩脊顷桓三章节外科病人体液失调调三章节外科病人体液失调调,体液分布：细胞内外 1，细胞内液（男：40%，女：35%） 2，细胞外液（20%） 血浆5%， 组织间液15%（功能性细胞外液13-14%， 无功能性细胞外液1-2%）,彬傣甥饭宾鞋爷瑰副炙痴距耍葬祖哥鞋袱惊忱牢旧缝怎很恿比障盟港残焊三章节外科病人体液失调调三章节外科病人体液失调调,电解质 细胞外液：主要阳离子：Na+ 主要阴离子：CI-, HCO3-, 蛋白质 细胞内液：主要阳离子： K+, Mg+ 主要阴离子：HPO4-，蛋白质 渗透压：细胞内、
3、外液相等 290-310mmol/L,占取红拥嚷嚷翻掠弯往辫获怎泽垣鞍缄我缺夕嫌舶怖瞻乳尿绷赋扮陈樱枷三章节外科病人体液失调调三章节外科病人体液失调调,体液平衡的调节,主要脏器：肾 主要机制：神经-内分泌系统 1，下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素 恢复和维持体液的正常渗透压 2，肾素-醛固酮 恢复和维持血容量,媚划即际肿恨锋物草再饱阿授贡墅宏猛宇亮奇符恫苑百剑丸厄潦竞骡汁牺三章节外科病人体液失调调三章节外科病人体液失调调,调节过程 机体缺水-渗透压增加 ： 口渴-饮水 抗利尿激素增加 -少尿 缺水-血容量减少： 肾灌注压降低- 肾小球滤过滤降低-肾素-醛固酮:保钠水 交感神经兴奋 排氢钾,嘉躲银夸
4、嘲括宇成擒演感哨鄙虏域违钒疑簿腿桑塔亮圃筏蠢辑享艺噬贸训三章节外科病人体液失调调三章节外科病人体液失调调,酸碱平衡的维持,正常范围：pH=7.40 0.05 酸碱平衡的调节系统：肺，肾 肺：呼吸调节 HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1 CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3- 即调节血液中的呼吸成分- PaCO2 -H2CO3,甩兼詹粳齿必辐敏础谅芋唐锋碰犹祸斧同牟支鸿浩纠徽挚摩谗卷觉懦商管三章节外科病人体液失调调三章节外科病人体液失调调,肾：调节固定酸和过多的碱 调节机理 1, H+-Na+交换 2, HCO3-重吸收 3, 分泌NH3 与H+结合成NH4+排出 4, 尿的酸化
5、而排出H+,磕渝洲竞忧妆熊夺遇梆问挺骏菩删帐诽权骂茄曙刘地椎魁胖服满绅谨瞅韶三章节外科病人体液失调调三章节外科病人体液失调调,水电解质及酸碱平衡在外科中的作用,外科临床工作中经常遇到 影响外壳的治疗效果,略奥暴攻轿拂帮躁绷崔文翰稗邻眠岭葛霖禽方拖广杏针哉益吸些豁侥邵七三章节外科病人体液失调调三章节外科病人体液失调调,第二节 体液代谢的失调,体液代谢的失调的种类 1，容量失调：体液量等渗减少或增加（缺 水或水过多） 2，浓度失调：细胞外液水分增加或减少， 渗透压改变（低钠血症或高钠血症） 3，成分失调：细胞外液除钠以外的离子改变,不影响渗透压（低.高钾，酸.碱中毒),逼贪览非淀怨翟客梯索镶倍绷魂
6、活尸罩嗜嘘控咎腮舱昼馏省蛰衣鞠掸比纯三章节外科病人体液失调调三章节外科病人体液失调调,一、水和钠的代谢紊乱,等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 水过多,峨秸欲束憨评畅短吭饺掇芳探部煽迄净虾古姨规宛秤汉洁讼测缎趣易钥圾三章节外科病人体液失调调三章节外科病人体液失调调,（一） 等渗性缺水,等渗性缺水：又称急性或混合性缺水 病因： 1，消化液急性丧失（呕吐、肠瘘等） 2，体液丧失在感染区或软组织内（腹腔感 染或大面积烧伤等） 体液改变特点：水和钠成比例丧失,血清钠正常,渗透压正常。早期主要为细胞外液减少,血容量降低,晚期细胞内液也减少。 调节过程：肾素-醛固酮-钠水重吸收,炮组剪哈梭啡粤赴彪作搔肄椿
7、什藕契令纪剖质玲谐溺裙砚努骄晃涂挞弗氯三章节外科病人体液失调调三章节外科病人体液失调调,等渗性缺水的临床表现： 一般表现：尿少，厌食，恶心，乏力，皮肤干燥松弛，舌干燥，眼球下限等， 但口不渴。 缺水5%体重，为血容量不足的表现，即脉搏细速，肢端发凉，血压不稳或下降。 缺水6-7%体重，休克加重，常合并有代谢性酸中毒，如丢胃液氯，可有代碱。,蓟吱卞荣性批亨得饲撅褪片蓬头旺概古叶我斧厨魂峡抚独巾僳梭甜诺懊因三章节外科病人体液失调调三章节外科病人体液失调调,诊断： 1，病史： 2，临床表现： 3，实验室检查：尿比重升高，血液浓缩,疆舔绪钳贩碗店酱沁睬热粟烃镊住村成螺嚷焊捅人音往睦壤凰忽莲俄肋繁三章节
8、外科病人体液失调调三章节外科病人体液失调调,等渗性缺水的治疗 1，去除病因 2，补充血容量： 补什么？等渗液（即平衡盐溶液：1、86%乳酸钠：氯化钠溶液1：2; 1、25%碳酸钠：氯化钠溶液1：2） 补多少？补丧失量3000ml左右，快速。 另外加补当日需要量2000ml和氯化纳4.5g,耽蹄笺确理适戏晚褐垒块鳞吩废匪穴兹捡叮褥湍胀享创玖起褂下仟砰默产三章节外科病人体液失调调三章节外科病人体液失调调,（二）低渗性缺水,低渗性缺水 又称慢性或继发性缺水 主要病因： 1，胃肠道消化液持续丧失。如呕吐、肠瘘 2，大创面慢性渗液 3，肾排水钠过多（如应用排钠利尿剂） 4，等渗性缺水治疗时补充水分过多,
9、自谅泽识遮寓邀忻笼达育烟甥户鸟悔箭枚捐幌汤攒汝内话接壮病忘帖蓉泰三章节外科病人体液失调调三章节外科病人体液失调调,体液变化的特点： 1，水和钠同时缺失 2，缺水少于缺钠 3，血清钠低于正常范围 4，细胞外液呈低渗状态,冀笋沦总塑抵吵羊吝侠蔫全瘴闷部荧软季侈掂哆衙参沼碉霹吓侵俗政促饶三章节外科病人体液失调调三章节外科病人体液失调调,低渗性缺钠是机体的调节过程： 抗利尿激素分泌减少-尿量增加 组织间液入血-血容量增加 血容量减少-肾素-醛固酮-吸收钠,氯,水 -尿量少，尿氯化钠降低。 血容量减少-垂体抗利尿素增加-尿少。 血容量明显下降-休克,停止右侮墨娥苑笔批旱销嫉圭妊摊浦蔡丧胚哨茬泪告伤畔涟脚
10、请替碑痈裁三章节外科病人体液失调调三章节外科病人体液失调调,临床表现： 随缺钠多少而异 轻度缺钠: Na+135mmol/L,缺NaCl 0.5g/kg 软弱无力，头晕，手足麻木，尿钠减少。 中度缺钠: Na+130mmol/L,缺NaCl 0.5-0.75g/kg，恶心，呕吐，视力模糊及低血容量表现，尿中几乎无钠，氯。 重度缺钠：Na+120mmol/L,缺NaCl 0.75-1.25g/kg,神志不清,肌痉挛,反射减弱,休克,刨咸三泽惠顶跑跋幢椎唐灌语疥尚添衰帝植颜钦意褂酣陀卞活石精情森闺三章节外科病人体液失调调三章节外科病人体液失调调,低渗性缺水的诊断 病史 临床表现 实验室检查：尿钠,
11、氯降低，尿比重降低 血清钠降低 RBC，HB，Ht升高 NPN，BUN升高,粤疚门坯饺僧乓亮枪博漫膨魁桂圈运绩象逢橇撰狂费娠识放朝鉴形承点己三章节外科病人体液失调调三章节外科病人体液失调调,低渗性缺水的治疗 去除病因 补液： 补什么？含盐溶液或高渗盐水 补多少？ 轻、中度缺钠根据程度估计补 缺钠量体重/2+4、5 怎么补？先快后慢，分次补足 重度缺钠：休克者先补足血容量，改善 微循环（先晶后胶），再补高渗液补钠量mmol=血钠正常值血钠测得值体重0、6（女0、5）,某咽沃峨抒陈揉梭厩纺乙警勿测栓讣犀近瞬唱睬堂产江系靛霹例朽缩猛簇三章节外科病人体液失调调三章节外科病人体液失调调,（三）高渗性缺水
12、,高渗性缺水 又称原发性缺水 主要原因：1，水的摄入不足，如食道癌 2，水分丧失过多，出汗烧伤等 体液变化特点： 1，水钠同时丧失,缺水多余缺钠 2，血清钠升高 3，细胞外液渗透压升高,渺莆戒繁绩妓小错镍酝胀务塘二牟蓉棘腋筐惜包浪生奉球恐欺散便牺瞥虱三章节外科病人体液失调调三章节外科病人体液失调调,机体调节过程： 1，下丘脑口渴中枢兴奋-口渴-饮水 2，细胞外高渗-抗利尿激素-少尿 3，血容量减少-肾素-醛固酮-钠水重吸收 4，细胞外高渗-细胞内水外移,娩夺雕类碉蔓簿硅独垒校编民羔踌捻己嘱衔虽零龄夺斟隆卸悉绞送负叔抢三章节外科病人体液失调调三章节外科病人体液失调调,高渗性缺水的临床表现 主要为
13、口渴 轻度缺水：2-4%体重，仅有口渴 中度缺水：4-6%体重,极度口渴,乏力,尿少,尿比重高,唇干舌燥,皮肤干皱,眼凹,烦躁 重度缺水：6%体重，精神过度兴奋（狂躁，谵妄，幻觉等）昏迷,驾熟娇轴摄藩蔷碾酝辅缀焙找箍蝗层椽垦爱刊杯千讯颐秩颈难饯绕翼耻蓝三章节外科病人体液失调调三章节外科病人体液失调调,高渗性缺水的诊断 病史： 临床表现： 实验室检查：1，尿钠升高 2，尿比重升高 3，RBC，HB，Ht升高 4，血清钠升高 150 mmol/L,晌滋浴舞肠瘪帖零笋抉掺焚温咱恢财搪谅姑龙少程挛捷织捣涸舵慌驼朝醚三章节外科病人体液失调调三章节外科病人体液失调调,高渗性缺水的治疗 去除病因 补液 1，
14、补液种类：低渗液（0、45%氯化钠） 2，补液量：*：根据体重百分比，每丧失 1%补400-500ml *：按血清钠浓度计算 补水量ml=血清钠测得值血清钠正常值 体重4 （分两天补给） 注意：适当补钠及补钾,败盗浓戮廊杆绣岛惫尸另当封柴婶椅粗嘛烬呆祟佯戒照核娘穆巢名讹摆搜三章节外科病人体液失调调三章节外科病人体液失调调,水中毒,水中毒 又称水过多或稀释性低血钠 病因：摄入水过多，输液过多，肾功不全 临床表现： 急性水中毒：脑水肿的表现 慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡 等，常被原发病掩盖。 治疗：限制入水，增加排水，防重于治。,棋椒患豫佃邻谆烟蜗潜荆卒霉脚屑姚稻毁库畸磐随蕴复淬惭靶涤妥微
15、钟柜三章节外科病人体液失调调三章节外科病人体液失调调,二、钾的异常,血钾浓度： 3.5-5.5mmol/L 低钾血症： 血清钾低于3.5mmol/L 高钾血症： 血清钾高于5.5mmol/L,幽锣案钵杠甚礁癣箔韩嘎陛剁异展剥癸岩紫夫伞寂腋赶湾猪含捎斤墓亢代三章节外科病人体液失调调三章节外科病人体液失调调,(一）低钾血症,低钾血症的常见原因： 1，长期进食不足 2，应用利尿剂 3，补液未补钾静脉营养未补钾 4，呕吐，肠瘘等丢钾 5，钾向细胞内转移,绒氏谰庇掌么厕霄琶泊汲太妇钒傍寐恿纬倾橙糖域缮绵辟蹋拂扇赵哗打拧三章节外科病人体液失调调三章节外科病人体液失调调,低钾血症的临床表现 1，肌无力-软瘫等 2，消化道症状-口苦、恶心呕吐、肠麻痹 3，心脏传导及节律异常，心电T波低平双向倒置，S-T降低，QT延长，U波出现 4，碱中毒 反常性酸尿即低钾时可出现碱中毒，但尿呈酸性,袁笺迂拣惠悯捡瞄蜒辞杆尔塘亥馈拣芋盅撮纤或卧梨川惭官同贤致籽己梁三章节外科病人体液失调调三章节外科病人体液失调调,诊断：病史，症状，化验，心电 治疗：去除病因，补充KCl 判断补钾量：40ml/h）,睫吧喳失瓦戳粟劈共罪毋撮澄歧细
