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1、,第三篇 病历书写,西安交通大学医学院附属第二医院 内科系 刘原 liuyuanmail.xjtu.edu,08年,05年出版,08年出版,05年出版,2019年新版 病历书写 基本规范,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,病历,病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为。,病历书写,新版卫生部病历书写基本规范,一、病历的重要意义,（1）依据 （2）资料 （3）指标 （4）文件,二、病历书写的基本规则和要求,（1）客观、真实、准确
2、、及时 （用阿拉伯数字注明日期和时间24小时制） （2） 规范、完整（蓝黑或碳素墨水,复写时可用圆珠笔） （3） 用中文书写 （可用通用的外文缩写或无正式的译名可用外文） （4） 医学术语, 字迹工整、清晰，文字准确、通顺，标点正确 （5） 不得刮、粘和涂改（可双横线改错字，注明时间和签名） （6） 签名制 （7） 签署同意书 （本人、法定代理人、委托人、医疗机构负责人、关系人） （8） 注明过敏的药物,新版病历书写基本规范,三、病历的种类、格式与内容,（一）种类 （1）门（急）诊病历 （2）住院病历（初次和再次住院病历） （二）格式与内容 （1） 传统病历 （2） 表格式病历,（一）住院病历
3、 （广义）,内容包括 1）入院志： 完整入院记录或狭义的住院病历 （实习医生病历或大病历） 入院记录 （住院医生病历或小病历） 2）病程记录等各种记录 3）各种检查结果,入院志,入院志 各种记录 各种检查结果,完整入院记录（狭义住院病历）,实习医生病历,第一部分,完整入院记录,一般项目general data or biological data（B.D.） 主诉chief complaints（C.C） 现病史history of illness (P.I) 既往史past history（P.H） 系统回顾史review of systems（R.O.S） 个人史personal hist
4、ory（P.H） 婚姻史marital history（M.H） 月经及生育史menstrual and childbearing history 家族史family history（F.H） 体格检查physical examination (P.E) 辅助检查accessory findings 摘要abstract 诊断diagnosis 签名signature,一、一般项目General Data or Biological Data（B.D.） 常见错误 （1）项目填写不全； （2）年龄无单位； （3）职业不具体； （4）地址不详细、无邮编、无法通讯。,二、主诉 Chief comp
5、laint（C.C） （一） 通常主诉=主要症状+时间（逆推算法） 常见错误（1）主诉重点不突出； (主诉一般不超过20字或不超过三个主要症状) （2）用诊断性名词作主诉； （3）用体征作主诉； （二） 特殊情况的主诉(体征、检查结果、病名),主诉示例： 1、呕吐、反酸、胃烧灼痛加重一个月 分析：（1）无总时间，只有加重时间 （2）不能写胃烧灼痛，只能写某个部位痛 改为： 间断呕吐、反酸、上腹痛1年、加重1月。,2、腹泻4年、时好时坏、近二月加重、伴左下腹痛和便血、消瘦。 分析：（1）腹泻改为稀便，去掉时好时坏，改 为间断； （2）字数20字； （3）症状3个。 改为：间断稀便4年、加重伴胀痛
6、、血便2月。,3、头昏、乏力、大便干燥、黑便、大便费力、不爱吃饭一月余。 分析：（1）字数 20字，症状3个； （2）重点不突。 改为： 食欲减低、黑便、伴头昏1月余。,内容： （1）起病情况 （时间、地点、急缓、先兆、原因或诱因）； （2）主要症状特点及其发展变化情况 （部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧原因）； （3）伴随症状，特别是与主要症状之间的关系； （4）与鉴别诊断有关的“阴性症状”也应记载； （5）诊治经过及结果； （6）一般情况。 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的疾病 另起一段记录-2019新规范,三、现病史Present illness（P.I）,常见错误 （1）流水
7、帐式的记录、条理不清、层次不分明； （2）与现病史有直接关系的病史写到了既往病史中 （3）与现病史无关联的未愈疾病写到了既往病史中 （4）现病史的病程与主诉时间不相符； （5）应记录的内容不全； （6）在入院前使用的药物或诊断名称未用引号.,现病史示例： 1、流水帐式的记录 （1）患者1月前在广州瀑布中游泳着凉后感不舒 服就回到西安妻子家中休息 （2）病人发病前的早上吃了一个麻花，又吃了 一个饼子,2、记录内容不全 如患者一月前出现上腹疼后即来我院就诊。应详细描写疼痛部位、性质、诱因、规律、缓解办法、有无放射痛、反酸与疼痛的关系、有无黑便、消瘦、做过何种检查及用过何种药物、效果如何等。,四、既
8、往史Past History（P.H） 具体内容 （1）预防接种史，急慢性传染病史； （2）药物过敏史或过敏性疾患； （3）手术、外伤史及输血史； （4）过去健康情况，有无急慢性病史 （可接写系统回顾史）。 常见错误 项目遗漏,2019卫生部病历新规范,五、系统回顾史Review of Systems（R.O.S） 具体内容 描述各系统主要的阳性症状和疾病史和重要的阴性症状（包括八大系统）。 常见错误 重复现病史中已写过的某个系统的症状。,六、个人史 Personal History（P.H） 具体内容 （1）出生地点、迁移情况、居住地区、年限； （2）生活饮食习惯、烟酒嗜好（用量和持续时间）
9、； （3）职业性质、具体工种、劳动条件、有无毒物接 触史、有无重大精神创伤史 （4）冶游史 如性病史 常见错误 （1）项目遗漏； （2）烟和酒不写具体的量和持续时间。,七、婚姻史 Marital History（M.H） 具体内容 （1）未婚或结婚年龄； （2）配偶健康及性生活情况。 常见错误 记录不会。,八、月经及生育史Menstrual and Childbearing History 具体内容 （1）月经情况： 月经天数 初潮年龄 末次月经时间（年、月、日） 周期天数 周期天数或绝经年龄、记录经量经期症状。 （2）初孕年龄、妊娠、产生次数、有无流产、早 产、难产和死产及计划生育。 常见错
10、误 记录不全（男性不写生育史，如有生育疾患可注明）。,九、家族史 Family History（F.H） 具体内容 （1）父母、兄弟、姐妹及子女健康与疾病情况， 死亡的直系亲属要记录死亡年龄及死因； （2）有无与患者同样的疾病、传染病、遗传病、 癌症等。 常见错误 记录不全。,十、体格检查Physical Examination 具体内容 T P R BP (WT) 一般状况（General Appearance）： 发育、营养、体格、步态、面容与表情、 神 志、能否与医师合作。 皮肤粘膜（Skin）： 颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、皮 下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及瘢痕（大小， 形态和位
11、置）。,淋巴结（Lymph Nodes）： 有无肿大、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管 及瘢痕等。 头部及其器官（Head）：头颅、眼、耳、鼻、口。 颈部： 胸部：胸廓、乳房。 肺脏：视、触、叩、听。 心脏：视、触、叩、听。 桡动脉： 周围血管征：,腹部：视诊形状、呼吸运动、蠕动波、局部隆起、静脉 触诊 腹壁、肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱； 叩诊 肝脏、肾脏、移动性浊音、鼓音； 听诊 肠鸣音、振水音、血管杂音。 外生殖器：男、女性根据病情作相应检查。 肛门和直肠：痔、肛裂、脱肛、直肠指诊。 脊柱与四肢： 神经反射： 专科检查：,常见错误 （1）T.P.R.BP来填写（空）具体数字或不写单位。 （
12、2）发育只有正常或不正常。 （3）营养分三度（良好、中度、不良） （4）特殊面容要记录。 （5）鼻中隔和鼻窦区（鼻副窦区或鼻旁窦区）记录要准确。 （6）扁桃体分度。 （7）甲状腺肿大要分度。 （8）心界格式不正确。,心界书写格式 右（cm） 肋间 左（ cm ） 23 23 23 3.54.5 34 56 79 MCL左锁骨中线距前正中线810cm。,（9）心脏检查后一定要有周围血管征。 （10）经常在腹部检查中遗漏脾和肾脏。 （11）肺、心脏和腹部检查一定要有四诊的 内容，缺一不可（如肺下界及移动度） （12）神经反射检查问题（正常；0；） 十一、实验室器械检查 常见错误 无检查时间和地点及
13、检查编号 十二、摘要（300字） 常见错误 抓不住重点，不能高度概括。,十三、诊断 1、格式 初步诊断写在右下，修正诊断写在左边 初步诊断（或入院诊断） 1、 2、 签名 签名 日期,修正诊断 1、 2、,2、内容 主要诊断： （1）病因诊断：致病因子及其所引起的疾病名称。 （2）病理形态诊断：病变部位，范围，性质及组 织结 构的改变。 （3）功能诊断疾病引起功能改变（病生诊断） （4）并发病 次要诊断： 伴发病（同存病）,举例： （1）风湿性心脏病 病因诊断 二尖瓣狭窄兼关闭不全 病理形态诊断 心功能不全级 功能诊断 心房颤动 并发症 （2）胃溃疡 同存病（伴发病）,3、常见错误 （1）诊断
14、书写顺序不对； （2）修正诊断要一周内修正或尽可能及时修正； （3）诊断不能用症状和体征代替诊断，也不能 用英文缩写，可用英文全称。,十四、签名,病历书写者签名 实习医师书写的病历应让上级医师修改后签名 上级医师签名/实习医师签名 常见错误 签名不清晰,无法辨认,入院记录,住院医师病历,第二部分,入院记录（住院病历的简要形式）,一般项目general data or biological data（B.D.） 主诉chief complaints（C.C） 现病史history of illness (P.I) 既往史past history（P.H） 个人史（P.H）+ 婚姻史（M.H） 月
15、经及生育史menstrual and childbearing history 家族史family history（F.H） 体格检查physical examination (P.E)(不列标题) 辅助检查accessory findings 诊断diagnosis 签名signature 常见错误：内容遗漏。,表格式住院病历,主要对主诉和现病史以外的内容进行 表格化书写; 查体部分还可用示意图.,肺脏异常体征示意图 （叩和听诊）,浊音,实音,鼓音,湿啰音,干啰音,例（1）,右肺中下部叩诊呈浊音,听诊左肺有散在干啰音,例（2）,双下肺有干湿性啰音,S1,S2,S1,心尖部舒张期递增型杂音,异常心脏体征示意图（心脏杂音）,例（1）,S1,S2,S1,异常心脏体征示意图（心脏杂音）,例（2）,胸骨左缘第3肋间连续型杂音,S1,S2,S1,异常心脏体征示意图（心脏杂音）,例（3）,心尖部一贯型收缩期杂音如二尖瓣关闭不全,腹部异常体征示意图（触诊）,右上腹压痛,例（1）,腹部异常体征示意图（触诊）,右下腹压痛加反跳痛,例（2）,腹部异常体征示意图（触诊）,上腹部肿块,例（3）,腹部
