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1、抗菌药物的临床合理使用,药剂科：袁 龙,定义,抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等药物。 由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质，也可化学全合成。,抗菌药物发展史,1928年 英国细菌学家弗莱明首先发现青霉素。 1935年德国学者多马克 氨苯磺胺 1941年 英国病理学家弗洛里与生物化学家钱恩实现对青霉素的分离与纯化。 1942年 美国制药企业开始进行大批量生产。 1944年9月 中国第一批国产青霉素诞生。 1945年 弗莱明、弗洛里和钱恩共同荣获诺贝尔生物学或医学奖。,瓦特和蒸汽机,美国国家科
2、学院医学委员会第一任主席 Dr. Walsh McDermott “20世纪抗菌药物的诞生和应用，如同18世纪蒸汽机的发明对工业革命推动，具有里程碑式的重要意义”。,抗菌药物的历史意义,抗菌药物的诞生和使用标志着人们对疾病的治疗进入了一个全新的阶段。,细菌耐药性,病原菌对抗菌药物产生了抵抗力，即由原来敏感（sensitive，S）变为不敏感或耐药（resistant，R）。,细菌耐药性,多重耐药细菌：对临床使用的三类或三类以上（每类中一种或以上）抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 泛耐药细菌：细菌对大多抗菌药物不敏感，只有一两种药敏感，临床很少药可选用的细菌。 全耐药细菌：对所有抗菌药物耐药的细菌。
3、,抗菌药物的发展导致着细菌耐药性的变迁,半个多世纪后的今天，抗感染治疗没有变得越来越简单而是 恰恰相反，人类的抗感染治疗面临新的，更为严峻的挑战！,当前MDR致病菌感染已成为全球关注的焦点,抗菌药物的现状,一方面：耐药菌纵横江湖，临床医生手中的武器愈来愈少。 另一方面：当前抗菌药物的研发数量急剧减少，新药研发可谓是到了 举步维艰的地步。 IDSA制定了一项宏远目标“10 X 20”，以激励抗菌药 物的研发。,抗菌药物的现状,中国现状,“我国是世界上滥用抗生素最严重的国家之一。由于滥用抗生素，在中国，细菌整体的耐药率要远远高于欧美国家； 真正需要使用抗生素的病人人数不到20%，80%以上属于滥用
4、抗生素。”,警示！,一些专家甚至认为，一旦真正意义上的“超级细菌”爆发，中国将有可能成为“超级细菌”的重灾区。,警示！,多重耐药（MDR）预示我们正在进入“后抗生素时代”！,不良反应,2016年全国药品不良反应监测网络收到药品不良反应/事件报告表143万份，较2015年增长2.3%。 1999年至2016年，累计收到药品不良反应/事件报告表近1075万份。,CFDA网站,国家药品不良反应监测年度报告（2016年） ,不良反应,按照报告人职业统计，医生报告占55.5%，药师报告占25.3%，护士报告占15.1%，其他报告占4.1%。与2015年的报告人职业构成情况基本相同。,不良反应,按怀疑药品
5、类别统计，化学药占81.5%、中药占16.9%、生物制品（不含疫苗）占1.6%。与2015年基本一致 抗感染药报告数量仍居首位，占化学药的43.9%。 2016年化学药品严重药品不良反应/事件报告中，最常见的药品是抗感染药，构成比为35.0%。,不良反应,抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。,1.抗菌药物临床应用的相关政策、法规 2.常见抗菌药物适应症和注意事项 3.我院抗菌药物使用存在问题,主要内容,抗菌药物相关法律法规,抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）,指导原则共分四部分： 一：抗菌药物临床应用的基本原则 二
6、：抗菌药物临床应用的管理 三：各类抗菌药物的适应证和注意事项 四：各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则,抗菌药物临床应用指导原则,抗菌药物临床应用的基本原则,1.诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。 2.尽早查明感染病原，根据病原菌种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。 3.抗菌药物的经验治疗。 4.按照抗菌药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药。 5.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案。,1.抗菌药物临床应用的相关政策、法规 2.常见抗菌药物适应症和注意事项 3.我院抗菌药物使用存在问题 我院抗菌药物分级管理目录,主要内容,临床常用抗菌药物,-内酰胺类 喹诺酮类药物 大环
7、内酯类 林可酰胺类 氨基糖苷类 其它抗菌药物,头孢菌素类,头孢菌素类,内酰胺类抗生素,结构 繁殖期杀菌剂、时间依赖性 杀菌机制 人和动物细胞无细胞壁，故-内酰胺类对人和动物毒性低,青霉素类,窄谱青霉素（青霉素G） 革兰阳性球菌，对溶血性链球菌、肺炎链球菌等具有高度抗菌活性，肠球菌属中度敏感，对大多数革兰阴性杆菌无效； 不耐酸、不耐-内酰胺酶，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对其普遍耐药，耐药率达90%100% 组织分布广、大剂量青霉素可在脑脊液中达到有效浓度，可用于流行性脑膜炎的治疗； 各种致病螺旋体（梅毒、回归热、钩端螺旋体）敏感），可用于梅毒的治疗。,1.属时间依赖性药物，应每日6或8小时给药
8、一次。全身一次大剂量应用青霉素，可引起腱反射增强、肌肉痉挛抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病)。 2.哺乳期妇女应用青霉素时应停止哺乳。 3.老年人肾功能轻度减退，本品主要经肾脏排出，需减量应用。 4.变态反应反生率高，皮试。,注意事项,注意事项,过敏性休克的抢救： 1、切断过敏源 2、保持呼吸道通畅 3、尽早建立静脉通路 4、抗休克治疗 ：肾上腺素、保证组织灌注 5、抗过敏治疗：糖皮质激素、抗组胺药 6、监测心电、血压、脉搏、呼吸,青霉素类,耐青霉素酶青霉素： 甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）。 骨组织浓度较高，可用于治疗
9、骨髓炎,广谱半合成青霉素无抗铜绿假单胞菌活性 代表药物：氨苄西林、阿莫西林 阿莫西林在胆道、肺组织、尿路的浓度较高，用于治疗胆囊炎、呼吸道感染、尿路感染、HP。 广谱半合成青霉素具抗铜绿假单胞菌活性 代表药物：哌拉西林、美洛西林,青霉素类,头孢菌素类,我院抗菌药物目录,头孢菌素类,头孢菌素类,头孢菌素类,头孢菌素类,头孢菌素类,头孢菌素类特性： 1、机制 2、时间依赖型抗生素 3、口服宜在饭前半至1小时空腹给药；其酯类衍生物则应在餐后服用。 4、大部分经肾排泄。头孢哌酮、头孢曲松主要经胆汁排泄。 5、“双硫仑样”反应：与乙醇联合应用时呈“醉酒状”面部潮红、头痛、心动过速、呼吸急促和出汗等症状。
10、 6、可经乳汁排出，哺乳期妇女用药时暂停哺乳。,头孢菌素类,头孢菌素不良反应 过敏反应：皮疹、荨麻疹、哮喘、药热、过敏性休克等。胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲不振等 菌群失调引发二重感染：对肠道菌群抑制作用强 （头孢哌酮、头孢曲松 ) 肝毒性：大剂量氨基转移酶、碱性磷酸酶、血胆红素（头孢曲松 ）,第一代头孢菌素： 代表药物：头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢硫脒等。 头孢唑林用于预防手术切口感染 第二代头孢菌素： 代表药物：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛等 头孢呋辛用于预防手术后切口感染,头孢菌素类,头孢菌素类,第三代头孢菌素： 头孢曲松 注意事项： 1.本品不能加入林格等含钙的溶液中使
11、用，可能导致致死性结局的不良事件。 2.有胆汁淤积和胆汁沉积危险因素使用本品风险增加。 3.胃肠道疾病者（结肠炎）慎用本品。 4.给药频次,代表药物：头孢西丁、头孢美唑等 来源 抗菌谱 对多数-内酰胺酶高度稳定 对厌氧菌有较强的作用，包括脆弱拟杆菌，临床主要用于混合感染。,头霉素类,代表药物：氨曲南 抗菌谱狭窄，对革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌、沙雷氏菌、不动杆菌等多重耐药菌有较强作用，对革兰阳性菌及厌氧菌无作用，临床主要用于敏感革兰阴性菌所致感染 毒性低 能够进入脑脊液 与其他-内酰胺类抗生素交叉过敏反应少，用前无需作皮试,单环-内酰胺类,主要包括克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦。 抑酶作用：他唑巴
12、坦克拉维酸舒巴坦。 可保护-内酰胺类药物不被酶破坏,内酰胺酶抑制剂及其合剂,代表药物：亚胺培南西司他丁（泰能）、美罗培南（美平） 抗菌谱极广，抗菌活性极强。对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、需氧菌、多重耐药菌及产内酰胺酶的细菌均有抗菌作用。 适用于严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染。,碳青霉烯类抗生素,较易引起二重感染。 泰能可引起抽搐等中枢神经系统不良反应，不宜用于中枢神经系统感染，美罗培南可用于3个月以上的细菌性脑膜炎患者,碳青霉烯类抗生素,化学合成抗菌药物，快速杀菌剂。 通过抑制细菌DNA合成过程中的DNA旋转酶而发挥杀菌作用 半衰期较长，属浓度依赖型 多数药物既
13、能静脉注射，又能口服，口服生物利用度高，可用于序贯疗法。,喹诺酮类抗菌药物,喹诺酮类的分类,第一代 萘啶酸（1962年），主要对G菌有效，现已很少使用。 第二代 吡哌酸（1973年）口服易吸收，血中浓度低而尿中浓度高，仅限于泌尿系及肠道感染。 第三代 80年代以后开发的氟喹诺酮。在第二代的基础上，增加了抗G球菌、支原体、衣原体、结核杆菌、军团菌的活性，包括诺氟沙星、（左）氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、氟罗沙星、依诺沙星、加替沙星等 第四代 在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性，抗菌谱更广，包括莫西沙星、吉米沙星等,喹诺酮类药物,左氧、加替、莫西、吉米沙星等明显增强了对肺炎球菌等呼吸道常见病原菌
14、的抗菌活性，同时对非典型病原体也有良好抗菌活性，被称为呼吸喹诺酮类；,诺氟沙星在本类药物中抗菌活性最低，在肠道浓度高，常用于肠道、泌尿道感染。 莫西沙星对阳性菌、阴性菌、厌氧菌的作用都加强，几乎没有光敏反应。,喹诺酮类药物,喹诺酮: 安全性与耐受性,喹诺酮类用药注意事项,孕妇、哺乳期妇女及18岁以下青少年及婴幼儿不宜用。 不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫史者。 不宜与制酸剂等含钙、镁、铝离子的药物合用。 尿中产生结晶和沉淀，形成尿道结石和肾结石，应多饮水,属抑菌剂，抗菌谱与青霉素相仿， 对衣原体、支原体、军团菌等细胞内繁殖的病原菌有效 临床应用于治疗青霉素过敏或耐药替代 毒性低、变态反
15、应少,大环内酯类抗生素,阿奇霉素对肺炎支原体的作用为本类中最强者；半衰期长达3648小时，每日只需给药一次 克拉霉素作用快，对阳性菌的作用比阿奇强，对肺炎衣原体及嗜肺军团菌的作用是大环内酯类中最强者，对HP具有强大的抗菌活性；,大环内酯类抗生素,氨基糖苷类药物,庆大霉素、阿米卡星 抗菌谱较广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌有良好抗菌作用，对肠杆菌和铜绿假单胞菌等G-菌具有强大活性，对厌氧菌无效。 PAE作用，属浓度依赖型药物，每日给药12次即可。 耳肾毒性。,糖肽类,代表药物：万古、去甲万古、替考拉宁 抗菌谱窄，抗菌作用强； 对各种革兰阳性球菌均有强大的抗菌作用，包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球
16、菌（MRSE）、PRSP和肠球菌； 具有一定的耳肾毒性，红人综合症。皮肤粘膜呈红色或或橙色。面部、颈及躯干红斑性充血、瘙痒等.,其他类,四环素类（土霉素、多西环素、米诺环素） 氯霉素 硝基咪唑类 磺胺类 利福霉素类 氧头孢烯类（拉氧头孢） 甘氨酰环素类（替加环素） 环脂肽类（达托霉素） 恶唑烷酮类（利奈唑胺）,新生儿患者抗菌药物的应用,新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。,小儿患者抗菌药物,（一）氨基糖苷类：该类药物有明显耳、肾毒性，应避免应用。 （二）糖肽类：该类药有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。血药浓度监测，个体化给药。 （三）四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8 岁以下小儿。 （四）喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于18 岁以下未成年人。,妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用,1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如利巴韦林，妊娠期禁用。 2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基
