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1、浙江省糖尿病防治中心,1,基层医生糖尿病规范化治疗2010版糖尿病防治指南 解读,浙江省糖尿病防治中心,浙江省糖尿病防治中心,2,主要内容,糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的治疗 急、慢性并发症 糖尿病的特殊情况 糖尿病的管理 病例分析,浙江省糖尿病防治中心,3,糖尿病的流行病学,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠 儿童和青少年糖尿病 老年糖尿病 围手术期糖尿病管理 糖尿病与感染 糖皮质激素与糖尿病 抑郁症 精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,浙江省糖尿病防治中心,4,糖尿病已成为全球主要死亡因素之一,糖尿病成为传染病、心血管疾病、肿瘤和外伤后第五大致死因素,Roglic G et al.
2、 Diabetes Care 2005;28:21302135,糖尿病对全因致死因素 的贡献率 (%),浙江省糖尿病防治中心,5,注：*诊断标准为空腹血浆血糖130mg/dl或（和）餐后2h200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0125，30190，60180，120140，180125；其中30min或60min为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT,中国2型糖尿病的流行病学,浙江省糖尿病防治中心,6,中国糖尿病流行特点,1. 在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型占90.0%以上，1型约占5.0%，其他类型仅占
3、0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。 2. 经济发达程度与DM患病率有关：在1994年的调查中，高收入组的患病率是低收入组的2-3倍。最新的研究发现发达地区的患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村。 3. 未诊断的糖尿病比例高于发达国家：20072008年20岁以上人全国调查中糖尿病患者中，新诊断的糖尿病患者占总数的60%，尽管比过去调查比例有所下降，但远高于发达国家（美国约48%）。,浙江省糖尿病防治中心,7,中国糖尿病流行特点,4. 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在20072008年的调查中，在调整其他危险因素后，男性患病风险比女性增加26%，而文化程度大学以下的人群糖
4、尿病发病风险增加57%。 5. 表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI约25kg/m2，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2；餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近50%。 6. 国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。,浙江省糖尿病防治中心,8,糖尿病的诊断与分型,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠 儿童和青少年糖尿病 老年糖尿病 围手术期糖尿病管理 糖尿病与感染 糖皮质激素与糖尿病 抑郁症 精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,浙江省糖尿病防治中心,9,糖尿病概述,糖尿病（diabetes ，m
5、ellitus）是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。 慢性高血糖导致多系统特别是眼、肾脏、神经、心血管的进行性病变、功能缺陷和衰竭。严重并发症是致死致残的主要原因。,浙江省糖尿病防治中心,10,糖尿病的分型,糖尿病病因学分类（WHO，1999） 1. 1型糖尿病：A免疫介导性、B特发性 2. 2型糖尿病 3. 其他特殊类型糖尿病：A胰岛细胞功能遗传性缺陷、B胰岛素作用遗传性缺陷、C胰腺外分泌疾病、D内分泌疾病、E药物或化学品所致的糖尿病、F感染、G不常见的免疫介导性糖尿病、H其他与糖尿病相关的遗传综合征 4. 妊娠糖尿病,浙江省糖尿病防治中心,11,
6、1 型糖尿病,这一类型胰岛B细胞破坏,引起胰岛素绝对缺乏。 1. 免疫介导糖尿病：本型因免疫介导使胰岛B细胞破坏而发病，起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿型自身免疫糖尿病Lada）,存在自身免疫机制参与的证据。 2. 特发性糖尿病,浙江省糖尿病防治中心,12,2 型糖尿病,多见于成人尤其45岁以上起病。 我国糖尿病群体中大部分 以胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 多数起病缓慢，半数以上发病时无症状，体检时发现。 患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制，但在诱因下可发生酮症。 常有家族史，但遗传因素参加的方式及性质复杂仍在研究。,浙江省糖尿病防治中心,13,
7、妊娠糖尿病,在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低（GIGT）或糖尿病称为妊娠糖尿病（GDM）， 可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量减低或糖尿病。 要求产后6周以上重新按常规诊断标准确认其归属。,浙江省糖尿病防治中心,14,糖尿病的诊断,依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖 诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定 我国采用WHO（1999）标准 理想的调查是同时检查空腹血糖和OGTT 后2hPG 无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查,浙江省糖尿病防治中心,15,糖代谢状态（WHO 1999）,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,浙江省糖
8、尿病防治中心,16,糖尿病诊断标准（WHO 1999）,注： 1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间; 2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT； 3）* 只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖8.9mmol/L且12.2mmol/L,浙江省糖尿病防治中心,17,口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法,1. 受试者空腹（810 h）后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g（如用1分子水葡萄糖则为82.5 g，儿童1.75 g/Kg体重，总量不超过75 g），5 min之内服完 2. 从服糖第一口开
9、始计时，于服糖前和服糖后2 h分别在前臂采血 3. 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床 4. 血标本应尽早送检 5. 试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g 6. 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等37天,浙江省糖尿病防治中心,18,糖尿病的治疗,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠 儿童和青少年糖尿病 老年糖尿病 围手术期糖尿病管理 糖尿病与感染 糖皮质激素与糖尿病 抑郁症 精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,浙江省糖尿病防治中心,19,糖尿病治疗,五架马车：饮食治疗、运动疗法、药物治疗、糖尿病监测、糖尿病教育全面治疗，缺一不可
10、 治疗路径 口服药 胰岛素 手术治疗,浙江省糖尿病防治中心,20,2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径,2型糖尿病是一种进展性的疾病 随着病程的进展，常常需要联合治疗 生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，需贯穿于治疗的始终 如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗,浙江省糖尿病防治中心,21,2型糖尿病高血糖治疗路径,浙江省糖尿病防治中心,22,口服治疗糖尿病药物分类,磺脲类： 第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲 第二代：格列本脲、格列奇特、格列吡嗪、格列喹酮 新一代：格列美脲 非磺脲类胰岛素促分泌剂：瑞格列奈、那格列奈 双胍类：苯乙双胍、二甲双胍 糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖、
11、米格列醇 胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）：罗格列酮、吡格列酮 其它：GLP-1类似物、DPP-4抑制剂、PPAR /双激动剂,浙江省糖尿病防治中心,23,口服药适应证及选择原则,适应证： 用于治疗2型糖尿病，饮食控制及运动治疗，血糖控制不达标者。 选择原则： 疗效（餐后血糖、空腹血糖、HbA1c） 安全性（低血糖、肝肾毒性、心肺功能、体重变化） 依从性（服药的方便性） 个体化（合理选择病人）,浙江省糖尿病防治中心,24,双胍类,浙江省糖尿病防治中心,25,禁忌症,肾功能不全（血肌酐男性1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60mlmin-1） 肝功能不全 严重感染 缺氧 接受大手术
12、的患者 作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍,常用剂型剂量,浙江省糖尿病防治中心,26,磺脲类,有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮 患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物 消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂,浙江省糖尿病防治中心,27,常用剂型剂量,浙江省糖尿病防治中心,28,噻唑烷二酮类,常用剂型剂量,浙江省糖尿病防治中心,29,格列奈类,吸收快、起效快和作用时间短 需在餐前即刻服用 低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻 可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）,浙江省糖尿病防治中心,30,常用剂型剂量,浙江省糖尿病防治中心,31,-糖苷酶抑制剂,
13、适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用 低血糖处理 合用-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差,常用剂型剂量,浙江省糖尿病防治中心,32,DPP-4抑制剂,肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量,常用剂型剂量,浙江省糖尿病防治中心,33,释放 肠促胰岛激素,肠道,Endocrinology. 2004;145:26532659; Lancet. 2002;359:824830; Curr Diab Rep. 2003;3:365372; Diabetes Metab Res Rev.
14、 2002;18:430441; Curr Med Chem. 2003;10:24712483; Diabetes Care. 1996;19:580586; Diabetes Care. 2003;26:29292940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):25072514.,活性GLP-1 和GIP,DPP-抑制剂,浙江省糖尿病防治中心,34,GLP-1受体激动剂,禁忌症：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽,常用剂型剂量,浙江省糖尿病防治中心,35,胃排空和胃酸分泌,GLP-1,饱腹感,摄食,GLP-1的作用,葡萄糖摄取 激活抗细胞凋亡酶 内皮功能,利尿 钠的排泄
15、,胰岛素分泌/合成 胰高血糖素分泌,浙江省糖尿病防治中心,36,36,常用及新型降糖药物的获益与风险,1Krentz A and Bailey C. Drugs 2005;65:385411. 2Carver C. Diabetes Educ 2006;32:910917. 3Krentz A, et al. Drugs 2008;68:21312162. 4Bosi E, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008;82:S102S107.,浙江省糖尿病防治中心,37,胰岛素治疗,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 胰岛素治疗患者需加强教育： 1. 坚持生活方式干预
16、 2. 自我血糖监测 3. 低血糖危险因素、症状和自救措施 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式,浙江省糖尿病防治中心,38,胰岛素治疗适应症,1型糖尿病患者 2型患者有以下情况 口服药控制不佳或出现口服药物使用禁忌 伴有急性并发症（非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症） 有严重慢性并发症 肝、肾功能严重受损 妊娠期、哺乳期妇女 消瘦 合并严重感染，创伤，急性心梗、脑血管意外，大手术等应激状态 特殊情况下胰岛素的应用：如初诊糖尿病患者的高血糖,浙江省糖尿病防治中心,39,胰岛素的发展,浙江省糖尿病防治中心,40,胰岛素分类,浙江省糖尿病防治中心,41,动物胰岛素制剂及其缺陷,常用制剂： 短效、中效、长效 制剂的缺陷： 纯度、2.抗原性、3.酸性溶液 副作用： 免疫反应 胰岛素耐药 高血糖、低血糖反复发生 注射部位皮下脂肪萎缩或增生 胰岛素过敏反应 水肿（水钠潴留） 80年代人类基因重组技术出现，制造出大量高纯度的合成人胰岛素，动物胰岛素时代因此结束。,浙
