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1、糖尿病的病因及发病机制,病理生理教研室 黄丽君,胰腺,混合性分泌腺体，有外分泌和内分泌两大功能。 外分泌主要成分是胰液，含碳酸氢盐和各种消化酶，功能是中和胃酸，消化糖、蛋白质和脂肪。 内分泌主要成分是胰岛素、胰高血糖素，其次是生长激素释放抑制激素、肠血管活性肽、胃泌素等。,胰岛素的功能,促进肝糖原和肌糖原的合成。 促进葡萄糖进入肌肉和脂肪组织细胞内。 激活葡萄糖激酶，生成6-磷酸葡萄糖。 抑制糖异生。,一、糖尿病的概念（diabetes）,糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用缺陷而引起以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群。,二、发病率,发病率逐年增加，已成为发达国家继心血管和肿瘤之后第三大非
2、传染性疾病。,三、糖尿病分型、原因及机制,1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠糖尿病 其他特殊类型糖尿病：如青年人中的成年发病型糖尿病、线粒体突变糖尿病等。,（一）1型糖尿病分型,免疫介导糖尿病 胰岛细胞发生自身免疫反应性损伤引起 有HLA某些易感基因 有胰岛细胞自身抗体 可伴随其他自身免疫性疾病 B细胞破坏的程度：婴儿和青少年破坏迅速，而成年人则缓慢，即LADA,成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA） 特殊类型1型糖尿病 15-70岁发病，起病慢，非肥胖，有较长阶段不依赖胰岛素治疗。 口服降糖药易继发失效，C肽水平低，最终依赖胰岛素治疗。 血清中有一种或几种胰岛细胞自身抗体阳性,特发性1型糖尿病： 在
3、某些人种如美国黑种人及南亚印度人常见 常有糖尿病家族史 初发时可有酮症，需胰岛素治疗 无自身免疫机制参与，胰岛细胞自身抗体多阴性。,（二） 1型糖尿病特点,（三）1型糖尿病因,自身免疫系统缺陷：1型糖尿病患者的血液中可查出多种自身免疫抗体，如谷氨酸脱羧酶抗体（GAD抗体）、胰岛细胞抗体（ICA抗体）、胰岛素抗体（IAA）等。 遗传因素：研究表明遗传缺陷表现在人第六对染色体的HLA抗原异常上。 病毒感染可能是诱因：许多学者认为病毒也能引起1型糖尿病。这是因为1型糖尿病患者发病之前的一段时间内常常得过病毒感染，而且1型糖尿病的“流行”，往往出现在病毒流行之后。,（四）1型糖尿病发病机制,始动因素（
4、病毒或其他抗原） 遗传易感性（IDDM1、IDDM2等） 启动自身 免疫反应 免疫学异常（ICA、GAD、IAA阳性） 进行性胰岛B细胞功能丧失 临床糖尿病 胰岛细胞完全破坏,病毒感染产生淋巴因子和自由基，使T淋巴细胞趋向感染部位并活化之 同时巨噬细胞亦提呈病毒抗原或受损细胞的自身抗原活化CD4 细胞，进一步活化B淋巴细胞产生抗病毒抗体和抗细胞的自身抗体，促进细胞的破坏。,三、糖尿病分型、原因及机制,1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠糖尿病 其他特殊类型糖尿病：如青年人中的成年发病型糖尿病、线粒体突变糖尿病等。,（一）2型糖尿病特点,约占糖尿病患者总数的95% 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是其发病基础
5、。 多见于成年人，起病比较缓慢，病情较轻。 体型较肥胖，较少自发性酮症。 多数患者不需胰岛素控制血糖。 胰腺分泌胰岛素功能进行性衰竭,遗传因素：和1型糖尿病类似，2型糖尿病也有家族发病的特点。与基因遗传有关。且遗传特性比1型糖尿病更为明显。例如：双胞胎中的一个患了1型糖尿病，另一个有40%的机会患上此病；但如果是2型糖尿病，则另一个就有70%的机会患上2型糖尿病。 肥胖：向心型肥胖的病人更容易发生2型糖尿病。 年龄：有一半的2型糖尿患者多在55 岁以后发病。 现代的生活方式：高热量的食物和运动量的减少也能引起糖尿病。,（二）2型糖尿病原因,（三）2型糖尿病发病机制,两个基本环节：胰岛素抵抗和胰
6、岛素分泌缺陷。 胰岛素抵抗（IR）：是指机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象（主要表现为高胰岛素血症，葡萄糖利用率降低） 。,胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足的合并存在表现是不均一的，有的以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素分泌不足，有的则是以胰岛素分泌不足伴有或不伴有胰岛素抵抗。 IR胰岛素分泌异常：早期分泌相缺乏或减少，第二个胰岛素高峰延迟血糖逐渐升高,三、糖尿病分型、原因及机制,1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠糖尿病 其他特殊类型糖尿病：如青年人中的成年发病型糖尿病、线粒体突变糖尿病等。,（一）妊娠糖尿病特点,指妇女在怀孕期间患上的糖尿病。 临床数据显示：约23%的女性在怀孕期间发生糖尿
7、病。 患者在妊娠之后糖尿病自动消失。 妊娠糖尿病更容易发生在肥胖和高龄产妇。 有将近30%的妊娠糖尿病患者以后可能发展为2型糖尿病。,（二）妊娠型糖尿病病因及机制,激素异常：妊娠时胎盘产生多种供胎儿生长发育的激素，但却阻断母亲体内的胰岛素作用，因此引发糖尿病。妊娠24周到28周是这些激素的分泌高峰。是妊娠糖尿病的常发时间。 遗传基础：发生妊娠糖尿病的患者将来出现2型糖尿病的危险很大（与1型糖尿病无关）。因此有人认为引起妊娠糖尿病的基因与引起2型糖尿病的基因可能彼此相关。 肥胖症：肥胖症不仅容易引起2型糖尿病，同样也可引起妊娠糖尿病。,三、糖尿病分型、原因及机制,1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠糖尿
8、病 其他：如青年人中的成年发病型糖尿病、线粒体突变糖尿病，继发性糖尿病等。,继发性糖尿病,继发于胰腺炎、胰腺癌、胰大部切除等。,其他,胰岛细胞功能基因异常。 胰岛素受体基因异常。 酸碱度：胰岛素在酸性环境中是没有功能的，只有体液pH值7.4时发挥作用最好。pH值每降低0.1，胰岛素活性下降30%。,四、临床表现,早期症状,眼睛疲劳、视力下降，站起来时眼前发黑，眼皮下垂，视界变窄，看东西模糊不清，眼睛突然从远视变为近视或以前没有的老花眼现象等。 饥饿和多食：体内的糖随尿排出，会感到异常的饥饿，食量大增。 手脚麻痹、发抖、手指活动不灵及阵痛感、腰痛，眼运动神经麻痹，重视,五、并发症,急性并发症 糖
9、尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染：化脓性感染、真菌性感染,慢性并发症 血管病变 糖尿病神经病变 糖尿病足,糖尿病酮症酸中毒,胰岛素分泌不足，细胞可利用的能量减少，导致体内脂肪分解加快。酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少。当脂肪加快分解，血液中酮体增加，称作酮症酸中毒。 表现 易在患各种感染时或突然中止糖尿病治疗时发生。 食欲减退、腹痛、恶心、呕吐。 嗜睡、意识模糊、呼吸加深加快，呼气如烂苹果味，最后发生昏迷。,五、并发症,急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染：化脓性感染、真菌性感染,慢性并发症 血管病变 糖尿病神经病变 糖尿病足,高渗性非酮症糖尿
10、病昏迷（ HNDC ）,在各种诱因的作用下，胰岛素分泌减少，肝糖原分解增加，血糖显著升高，严重的高血糖和糖尿引起渗透性利尿，致使水及电解质大量丢失。 由于患者多有主动摄取能力障碍和不同程度的肾功能损害，故高血糖、脱水及高血浆渗透压逐渐加重，最终导致HNDC状态。,两者区别,高渗昏迷多见于中、老年人，高血糖、脱水和高血浆渗透压情况较严重，但常无或仅有轻度酮症酸中毒； 酮症酸中毒常见于年轻的1 型糖尿病，高血糖和脱水程度较轻，但常有中度或严重的酮症酸中毒。,五、并发症,急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染：化脓性感染、真菌性感染,慢性并发症 血管病变 糖尿病神经病变 糖尿病足
11、,感染,高浓度的血糖抑制白细胞的吞噬作用，降低抗感染的能力。 细菌在高浓度的葡萄糖组织中极易生长。 糖尿病患者体内代谢紊乱，抗病能力显著下降，尤其在酮症酸中毒时，粒细胞功能受到抑制，白细胞吞噬能力减弱，炎症反应性明显下降，抗体生成亦降低。 糖尿病容易发生血管病变，组织缺血、缺氧，有利于厌氧菌的生长，可发生组织变性和坏疽。 糖尿病并发神经病变的患者，几乎大多伴有神经性膀胱、尿潴留，加之尿糖增多，有利于泌尿道的细菌生长。,五、并发症,急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染：化脓性感染、真菌性感染,慢性并发症 血管病变 糖尿病神经病变 糖尿病足,血管病变,大血管病变 动脉粥样硬化
12、 心血管病变：冠心病，心肌梗塞 脑血管病：中风 下肢血管病变：坏疽，截肢 微血管病变 肾脏、视网膜及皮肤的微血管病变,1、血管病变的原因,胰岛素抵抗和高胰岛素血症 高胰岛素血症促进动脉壁脂质的合成与摄取，阻止胆固醇的清除，造成脂质代谢异常，诱发和加剧动脉粥样硬化。 内皮细胞和凝血机制异常 血管内皮功能紊乱： 血小板功能失常 遗传因素：2型糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、肥胖有家族聚集现象，目前认为这些疾病可能属多基因遗传病。 糖化血红蛋白：其输氧功能下降，尤其是葡萄糖酵解中2.3-DPG下降，氧分离更困难，以致组织缺氧。 糖沉积在微血管基膜,2、糖尿病肾病,病史常 10年 毛细血管间肾小球硬
13、化症是主要的糖尿病微血管病变之一，是1型糖尿病患者的主要死亡原因。,3、糖尿病视网膜病变,按眼底改变可分六期，两类 期为背景性视网膜病变 期为增殖型视网膜病变：新生血管出现是其主要标志。,期：微血管瘤、出血,期:棉絮状软性渗出,期:机化物形成, 期:继发性视网膜脱离 失明,五、并发症,急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染：化脓性感染、真菌性感染,慢性并发症 血管病变 糖尿病神经病变 糖尿病足,1、糖尿病神经病变类型,周围神经病变 对称性多发性周围神经病变：最常见，进行性，下肢较严重，先出现感觉异常，后期有运动神经受累，肌力减弱以致肌萎缩。 单一外周神经病变 主要累及脑神经
14、，有自发缓解趋向,植物神经病变 心血管体位性低血压、晕厥、心律失常 消化系统胃轻瘫至腹胀、顽固性腹泻、便秘 膀胱受累尿潴流、尿失禁、残余尿量增加 生殖系统阳痿、性功能障碍,2、糖尿病神经病变病因,高血糖影响神经微血管舒张而导致神经血流减少与血液粘滞度增加。增强粘连分子的表达，损害血液-神经屏障，生成过氧化物根，并且激活PKC和NF-KB。 神经内膜缺血和缺氧。导致脂解作用增加,五、并发症,急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染：化脓性感染、真菌性感染,慢性并发症 血管病变 糖尿病神经病变 糖尿病足,糖尿病足,与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）感染、溃疡和深层组织破坏.,
