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1、早产儿/低出生体重儿 健康管理 吉林市儿童保健中心,概论,早产儿：胎龄37周 低出生体重儿：出生体重2500 体重在2000克以下或体温不正常、生活能力差者，酌情增加访视次数，给予额外指导。,早产儿出院时的生长状况,生长水平低于同胎龄的足月婴儿 骨骼、大脑、瘦体质到矫正胎龄40周时，仍需要相对更高的营养素 蛋白质和能量缺乏；骨骼矿化不足；维生素A的储存不确定；抗氧化剂的耗竭；锌缺乏可能,早产儿或低体重儿出院后的随访,体重、身高、头围、贫血 维生素D、E缺乏的症状及体征 视力、智力水平、脑瘫,早产儿/低出生体重儿的产后访视指南,1、访视次数： 体重2000g 或体温不正常、生活能力差者，每周访视
2、12次或酌情决定。 体重2000g，情况较好者，每周访视1次或酌情决定。,2、访视内容：,（1）早产儿或低体重儿出院后随访时要重点关注 体重、身高、头围、贫血 维生素D、E缺乏的症状及体征 视力、智力水平、脑瘫 （2）除按照正常新生儿访视要求服务外，还应重视提供以下服务指导： 喂养指导 保温指导 护理指导,母乳喂养早产儿出院后喂养指导,补充铁：应从24周龄开始，剂量12mg/(Kg.d)元素铁，直至1周岁。 使用强化剂补充钙、磷、锌、维生素D、蛋白质. 可以采用添加DHA和ARA的铁强化剂。 早产儿出院后配方奶替代母乳 婴儿4-6个月时引入辅食 监测生长,极低出生体重儿的母乳喂养,母乳加早产儿
3、配方奶或母乳强化剂 婴儿体重达到3.5kg后，早产儿配方奶或母乳（+/-强化剂）喂养一直到9个月 母乳与早产儿配方奶交替使用， 补充铁4mg/kg/d,配方奶喂养早产儿出院后喂养,提供高能量密度、铁强化配方奶 采用高营养素密度配方奶，如钙、磷、蛋白质、微量元素。 采用添加DHA和ARA的配方奶 婴儿4-6个月时引入固体食物 监测生长,早产儿/低体重儿护理指导,1、保温指导： 定时测体温，每46小时测一次，做好记录（每日体温正常波动应在360C370C之间）。 室温应保持在240C260C，避免穿堂风； 更换衣服或尿布时应预热后使用；天气寒冷时应给新生儿穿衣服、戴帽子；还可将新生儿放在母亲怀抱中
4、直接接触母亲肌肤保暖。 以婴儿手足温暖为宜。,早产儿/低体重儿护理指导,2、洗澡指导： 新生儿出生体重2000克时，体重未增加以前不要洗澡； 出生体重2000克的婴儿，脐带脱落后可每日洗澡； 室温在280C左右，水温按体温调在380C-400C为宜；所有的浴巾、衣物应预热后使用，出浴后应先将新生儿头部擦干。,早产儿/低体重儿护理指导,3、其他指导： 注意更换新生儿体位，定时翻身。 吃奶后应将新生儿头部侧向右边，以免吐奶后吸入呼吸道中。,早产儿/低体重儿护理指导,4、教会家长危险症状识别，当新生儿出现以下任何一项症状时应及时就医： 不吃奶； 体温在37.50C以上或感觉皮肤发烫；体温在35.50
5、C以下或感觉皮肤发凉； 呼吸次数60次/分或以上；严重胸凹陷； 惊厥、嗜睡或昏迷；,手、足皮肤黄染； 囟门突起； 耳部脓性分泌物； 皮肤脓疱达到5个或很严重； 脐部发红波及周围皮肤或有脓性分泌物。 5、新生儿满2周及28天时各测一次体重，对满月体重增长不足600克，紧急转诊。,健康问题儿童管理,健康问题儿童,1、对健康管理中发现的：营养不良、贫血、单纯性肥胖的儿童，分析原因，给出指导或转诊。 2、对口腔发育异常（唇腭裂、高腭弓、诞生牙）、龋齿、视力低常或听了异常儿童应及时转诊。,管理的方法,1、“记录”初诊和复诊的诊疗情况 在儿童保健手册22页“体弱儿管理记录”上 2、运用 “06岁儿童疾病（
6、缺点）登记簿”，将问题儿童逐一登记上，便于统计上报。,管理的方法,3、建立标识，便于复诊寻找 每一位新发问题儿童在“儿童保健手册”的首页左上角画“”建立标识。 经治疗转归者及时结案，并将“”涂实，如“” 4、结案：问题儿童治愈后，及时在各种“记录”中以“以治愈，转健康儿管理”文字形式结案,蛋白质热量营养不良,蛋白质热量营养不良,由于蛋白质热量摄入不足而造成的营养缺乏症，称为蛋白质热量营养不良（PEM），简称营养不良，多见于3岁以下婴幼儿。 蛋白质热量营养不良临床分二型 热量缺乏为主型：多见。热量摄入轻、中度不足所造成低体重消瘦生长迟缓等轻、中度症状。 蛋白质缺乏为主型：蛋白质缺乏综合征或恶性营
7、养不良。目前已非常少见。,儿童早期营养的重要性,营养不良的近期后果： 发病率和死亡率的增高 体格发育和脑发育、智力发育 营养不良的远期后果： 学习能力、活动能力的缺损 成年后工作能力和劳动生产率低 成年慢性病危险增高 儿童早期营养不良的长期后果是： 不可逆、不可弥补！,病因,1、长期喂养不当造成热量摄入不足 婴儿出生即无母乳或母乳不足，又未能合理地采用人工喂养，奶粉配置过稀； 6个月后，未及时添加合理辅食；长期以淀粉类食品（如米粥、面糊等）喂养等。 幼儿期有不良饮食习惯，如偏食、挑食、吃零食过多、不吃早餐等,病因,2、反复感染或患其他疾病 反复呼吸道感染和腹泻。病后食欲差，体内消耗增多。 肠道
8、寄生虫病、急慢性传染病、唇裂、腭裂、幽门狭窄。造成食物摄入、吸收困难或消耗增加。,病因,3、相关的社会环境因素 家庭的社会经济状况 父母的文化程度 饮食习惯 子女数量 居住环境 安全饮水等有密切关系。,营养不良的诊断,1、体格测量评价。 2、详细询问饮食史：了解热量和蛋白质摄入量，包括儿童的进食习惯、行为等。 3、有条件应正确营养计算。 4、临床表现,营养不良临床表现,体重不增早期表现，体重继续下降消瘦。 营养不良初期，身高无明显影响，若体重继续下降生长减慢，身高低于正常。 重度营养不良伴有重要脏器功能损害。,营养不良体格测量评价,营养不良常见并发症,营养性贫血 多种维生素缺乏 约有3/4的患
9、儿伴有锌缺乏 免疫功能低下，反复感染,营养不良实验室检查,早期没有特异性或敏感性指标。 轻、中度营养不良时血中微量营养素的水平下降。 中、重度营养不良检查血浆白蛋白、血清前白蛋白值对早期诊断有利。,营养不良儿的处理（一）,体重评价：-2SD体重-1SD，轻度低体重或近期有急性营养不良，应做到以下几个方面： 详细了解病儿近期饮食和健康状况，分析体重不增和下降的原因，给予有针对性指导 运用“生长发育监测图”进行监测 告知在初诊30天后来复诊。,营养不良儿的处理（二）,体重评价： -3SD 体重 -2SD 中度或体 重 -3SD 重度者。 给予转诊处理 并一周内电话追访是否到医院就诊及结果。,营养不
10、良儿的处理（三）,由于感染所致体重增长减慢儿童 如腹泻、上呼吸道感染、肺炎等，要给予有针对性喂养指导。 同时检查婴儿的预防接种和维生素A、D补充情况。,体重低下儿童喂养指导,了解病儿近期饮食和健康情况，寻找体重不增或下降的原因。解决入量不足或有关营养素不足等问题。 母乳喂养儿，指导母亲增加母乳次数；人工喂养儿，指导选择配方奶和正确配置奶粉与水的比例。 按科学的方法添加辅食 根据情况适量补充维生素和微量元素,教会家长运用“生长发育监测图”每月测量一次体重，亲自监测孩子体重增长趋势。 配合中医中药治疗 告知一个后带孩子复诊。,喂养问题举例,营养不良儿复诊时指导,体格测量，确定体重恢复情况。 1、不
11、再是低体重表扬母亲。鼓励她按照适合孩子年龄的推荐方案继续喂养孩子。 2、若体重继续减轻或喂养无改变，转诊治疗。,维生素D缺乏性佝偻病,概论,维生素D有广泛的生理作用，维持人体组织细胞正常生长发育。 维生素D不直接作用于靶器官，而是通过与维生素D受体结合发挥作用，故也属类固醇激素。维生素受体在全身许多组织细胞表达。 维生素D缺乏性佝偻病是维生素D缺乏引起体内钙磷代谢失常，钙盐不能正常沉着在骨骼的生长部分，导致生长期的骨组织矿化不全，产生以骨骼病变为特征的与生活方式密切相关的全身性慢性营养性疾病。 除了对骨骼的影响外，还同时影响神经、肌肉、造血、免疫等组织器官的功能，对儿童危害较大。,维生素D,维
12、生素D：脂溶性，抗高温及耐碱，较稳定，为一组固醇衍生物。 维生素D来源 来源于植物中麦角醇经紫外线照射后形成的麦角骨化醇，称维生素D2。 来源于皮肤基底层内储存的7-脱氢胆固醇经紫外线照射后可转化为胆骨化醇，称维生素D3 。,维生素D的来源,食物提供：占10% 天然食品的维生素D含量低 野生三文鱼 5001000IU/100g 强化食品提供部分维生素D 配方奶 400IU/100g 阳光照射：人体维生素D重要来源，占90% 成年白人夏季全身暴露1012分钟，产生10,000IUVD3 肤色加深，照射时间增加5-10倍（小婴儿不主张日晒）,食物中维生素D 皮肤紫外线照射,维生素D,肝 25-羟化
13、酶,25-（OH）D3,低血磷,高血磷,（+）,（-）,肾 1-羟化酶,1，25-（OH）2D3,降钙素,甲状旁腺素,（-）,高血钙,低血钙,（+）,（+）,（-）,（+）,（-）-,-,-,-,-,-,-,-,维生素D3的代谢与调节,维生素D缺乏性佝偻病 阳光照射不足 膳食缺乏维生素D3和D2,1,25-（OH）2D3的生理作用,经血液循环作用于靶器官的受体 小肠：促进钙、磷吸收。 肾：促进肾小管对钙磷重吸收，特别是磷的吸收，提高血磷浓度。 骨：促进成骨细胞的增殖和破骨细胞分化，促进骨盐沉着。 甲状旁腺：减少PTH合成和分泌。,维生素D与钙磷代谢,钙：钙是构成骨骼与牙齿的主要成分，占全身钙的
14、99%。余1%分布在软组织、细胞外液和血液中。磷:也是构成骨骼重要成分。 维生素D缺乏， 肠道钙吸收减少，骨骼重塑增加，影响骨密度BMD 维生素D 缺乏状态下：钙吸收率：10%15% 维生素D 充足状态下：钙吸收率：30%40%,维生素D的其他作用,维生素D在维持免疫中发挥重要作用 预防感染 预防自身免疫性疾病（多发性硬化、风湿性关节炎） 预防肿瘤（乳腺、卵巢、结肠、直肠、前列腺肿瘤） 预防型糖尿病 儿童早期补充维生素D可减少型糖尿病的发生。,Vit D 与精神和认知发育 孕期合适的维生素D水平可降低发生精神分裂 症的危险，而阳光暴露少与季节性情绪障碍的 发生密切相关 母孕期和婴儿期充足的维生
15、素D水平可降低发 生双相情感障碍的危险 维生素D也参与神经系统的发育和功能成熟， 因此母亲维生素D的水平低也可影响胎儿脑的 发育和成熟,最新研究,维生素D缺乏可发生,维生素D缺乏性佝偻病 骨矿物含量和骨密度降低 骨折风险增加 儿童型糖尿病风险增加 儿童血糖、血脂代谢异常 哮喘等过敏性疾病风险增加 增加和加重儿童呼吸道感染,钙缺乏的临床表现,婴儿手足搐搦 佝偻病 骨软化 骨质疏松 高血压 肿瘤,早期 缺乏特异症状 获得证据时 已处于严重阶段 X-线表现为典型佝偻病时，骨钙丢失30%,人群维生素D营养状况,维生素D缺乏普遍 全世界约3050%儿童和成人，血清25-OHD20ng/mL 影响我国人群
16、维生素D营养状况的因素 地区北方， 季节冬季 年龄孕妇、新生儿、老年人。 维生素D推荐摄入量： 07岁儿童400IU/日 成人：200IU/日,评价维生素D营养标准,25-（OH）D3在体内水平为维生素D的营养监测指标。 维生素D营养状况与25-（ OH）D3水平 维生素D营养状况 25-（ OH）D3水平 维生素D严重缺乏 25nmol/L(10ng/ml) 维生素D缺乏 50nmol/L(20ng/ml) 维生素D不足 5072nmol/L(2129ng/ml) 维生素D充足 75nmol/L(30ng/ml) 维生素D理想水平 75100nmol/L(3040ng/ml) 维生素D中毒 374nmol/L(150ng/ml),是由于缺乏维生素D引起
