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1、重症肌无力的护理查房-14床 杨荣珍,神内,重症肌无力,概 念,病因与发病机制,病 理,临床表现,辅助检查和诊断,治 疗,概 念,神经-肌肉接头处 (Neuromuscular junction) 定位 发生传递障碍的 (transmission disfunction) 获得性 (acquired) 自身免疫病 (Autoimmune disease) 定性,重症肌无力,概 念,病因与发病机制,病 理,临床表现,辅助检查和诊断,治 疗,病因,发病机制,正常,MG,发病机制,重症肌无力,概 念,病因与发病机制,病 理,临床表现,辅助检查和诊断,治 疗,病 理,胸腺 80%的重症肌无力患者胸腺重
2、量增加，淋巴滤泡增生，生发中心增多，10%-20%合并胸腺瘤。 神经-肌肉接头 突触间隙加宽，突触后膜褶皱变浅并且数量减少，免疫电镜可见突触后膜崩解。 肌纤维 肌纤维本身变化不明显，有时可见肌纤维凝固、坏死、肿胀。,重症肌无力,概 念,病因与发病机制,病 理,临床表现,辅助检查和诊断,治 疗,临床表现,年龄与性别：任何年龄均可发病，发病年龄有二个高峰（20-40岁发病者女性多见，40-60岁发病者男性多见） 诱因：感染妊娠月经前, 精神创伤, 过度疲劳 病程特点：起病隐匿，整个病程有波动，缓解与复发交替。多数病程迁延数年至数十年，靠药物维持。少数病例可自然恢复。,临床表现,受累骨骼肌 病态疲劳
3、,1,肌肉连续收缩后出现严重无力甚至瘫痪 晨轻暮重，休息后缓解,2,全身骨骼肌均可受累 以脑神经支配的肌肉最先受累 首发症状常为一侧或双侧眼外肌麻痹 四肢肌肉受累以近端无力为重,受累肌的分布 和表现,3,呼吸肌受累时出现咳嗽无力 甚至呼吸困难，是致死的主要原因,重症肌无力危象,重症肌无力,概 念,病因与发病机制,病 理,临床表现,辅助检查和诊断,治 疗,辅助检查,CT、MRI检查可发现胸腺增生和肥大,重复神经 电刺激,AChR抗体 滴度测定,诊断,腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml, 静脉注射2mg, 如可耐受30s内静脉注射8mg 30s内肌力改善, 持续约5min为(+),疲劳 试验,新
4、斯的 明试验,腾喜龙 试验,新斯的明0.51mg肌注, 20min后肌无力症状明显减轻者为阳性。（可同时注射阿托品0.5mg以对抗新斯的明的毒蕈碱样反应）,重症肌无力,概 念,病因与发病机制,病 理,临床表现,辅助检查和诊断,治 疗,治 疗,胸腺切除 胸腺放射治疗,胆碱酯酶抑制剂 肾上腺皮质激素 免疫抑制剂 禁用和慎用药物,起效快，但疗效持续时间短 费用昂贵,通过外源性IgG干扰AChR抗体与AChR的结合,大剂量免疫球蛋白,病史汇报,基本信息：杨荣珍 女性 54岁 汉族 已婚 2015.12.1由胸外科转入我科 主诉： 眼突胸闷、吞咽困难2月余加重一周 诊断： 重症肌无力、胸腺瘤 生命体征：
5、T：36.8，P：82次/分，R：20次/分， BP：95/60mmHg 评分： 压疮风险（19），坠床/跌倒风险（60），导管脱落风险（2）， 自理能力评分80分,病史汇报,病史汇报,神清，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。双下肢肌力（-）,查体,病史汇报,11.30号 急诊血气分析 PCO250.9mmHg 12.2号 ALB 39.7g/L 12.5号 嗜酸粒细胞 1.29*109/L 12.10号 嗜中性粒细胞 7.71*109/L HGB 111 g/L 12.1-12.10血糖波动升高（激素使用）,辅检,病情动态,12.1: 患者主诉胸闷，医嘱予病危、吸氧、心电监护 12.2：T:38
6、0C,予物理降温 12.3：治疗加用头孢曲松抗炎 12.4：行血浆置换治疗,病情动态,12.5：仍有胸闷主诉，治疗加用丙球 12.8：治疗停用丙球，加用甲强龙 12.12：医嘱停病危改病重、停心电监护 12.16：病情平稳，带药出院,根据以上病情提出以下护理问题和护理诊断,一、气体交换受损：与呼吸机受累有关 二、体温过高：与肺部感染和咳痰无力有关 三、营养失调：低于机体需要量，与疾病引起的吞咽困难有关 四、焦虑：与胸闷不适及担心疾病预后有关,根据以上病情提出以下护理问题和护理诊断,五、自理能力缺陷：与疾病导致肌力下降有关 六、知识缺乏： 缺乏疾病、用药、预防等相关知识 七、有受伤的危险：与肌力
7、下降，应用激素有关 八、潜在并发症:消化性溃疡、股骨头坏死、电解质紊乱 与应用激素有关,一、气体交换受损,1.给予低流量氧气吸入，呼吸费力时予端坐位； 2.加强病情监测，加强巡视病人，观察有无病情变化； 3.定时翻身拍背，促进咳痰； 评价：12月12日后无胸闷主诉。,二、体温过高,1.遵医嘱按时按量应用抗生素； 2.予温水擦浴物理降温，多饮水 ； 3.保持床单位整洁，皮肤整洁； 4.限制探视人数，防止交叉感染； 5.医护人员严格执行无菌操作，提高手卫生的依从性； 6.定时监测体温，遵医嘱化验血象。 评价：12.3号后患者体温在正常范围,三、营养失调：低于机体需要量,1.予饮食指导，保证营养均衡
8、； 2.指导患者服用抗胆碱酯酶药物20分钟后再进食，改善吞咽能力； 3.为患者创造安静明亮的进餐环境，同时为患者准备易于吞咽的食物，进食过程缓慢，避免催促； 4.遵医嘱静脉补充营养。 评价：12.10 HGB 111G/L,仍然低于机体需要量,四、焦虑,1.予疾病相关知识的指导，以成功的病例鼓励患者，增强战胜疾病的信心； 2.允许家人陪伴，增加归属感； 3.医护人员定时巡视，加强和病人的交流，增加安全感； 4.心理支持，增加信心； 5.指导家属面对病人时避免不良情绪影响患者，多与患者进行愉快的交谈 评价：患者出院时病情平稳，情绪稳定，无焦虑症状。,五、自理能力缺陷,1.将经常使用的物品放置在患
9、者易于取放的位置； 2.疾病急性期加强患者生活护理； 3.鼓励患者锻炼生活自理能力； 4.指导患者借助床栏改变体位，节省体力； 评价：患者于12.12日病情平稳，生活自理能力评分100分,六、知识缺乏,1.向患者及家属讲解重症肌无力的病因、诱因、发病机制等，讲解治疗方案； 2.指导用药相关知识，按时按量服药； 3.向患者讲解疾病的饮食以及生活注意事项等； 评价：患者出院时对疾病知识、饮食、用药等知识 有所掌握。,七、有受伤的危险,1.疾病急性期绝对卧床休息，专人陪护，加床栏以免坠床； 2.定时巡视，及时满足患者需求； 3.避免一切危险因素； 评价：住院期间未受伤。,八、潜在并发症:消化性溃疡、
10、股骨头坏死、电解质紊乱,1.遵医嘱应用泮托拉唑护胃，观察有无恶心呕吐、胃部不适等； 2.合理应用激素，准确控制剂量； 3.遵医嘱予补钾、补钙等对症支持治疗； 4.饮食予高蛋白、高维生素半流质食物为主，增加营养； 3.遵医嘱定期化验电解质等； 评价：未发生消化性溃疡、股骨头坏死、电解质紊乱等并发症。,健康教育,入院时宣教 住院期间宣教 出院时宣教,入院时宣教,住院期间宣教,出院时宣教,入院时宣教,1.讲解病区的环境和规章制度，减轻患者的陌生感； 2.讲解疾病相关知识，予病因、发病机制、治疗护理方案的宣教； 3.加强安全宣教，避免跌倒坠床、烫伤、被盗等。,住院期间宣教,1.给予用药指导，讲解药物的
11、作用、副作用及用药注意事项； 2.对各项检查的注意事项、如何配合给予宣教； 3.饮食宣教：给予高蛋白、高维生素、高热量、富含钾、钙的软食或半流食，避免辛辣、刺激和寒凉饮食； 4.告知病人异常检查和化验项目； 5.指导急性期卧床休息，恢复期可进行适度功能锻炼。,出院时宣教,1.饮食宣教：进食高蛋白、高维生素、高热量、富含钾、钙的软食或半流食，避免干硬或粗糙食物。避免食用芥菜、萝卜、绿豆、海带、紫菜、白菜、黄花菜、西瓜、冬瓜、苦瓜等寒凉品。苦味食品少吃，少吃冷饮以免损伤脾胃 。进食前充分休息或在服药后15-30min产生药效时进食。 2.药物宣教：遵医嘱正确服用抗胆碱酯酶药物，避免漏服、自行停服和更改药量，防止因用药不足或过量导致危象发生。禁用和慎用某些药物：氨基糖苷类抗生素、奎宁、普鲁卡因酰胺、氯丙嗪、肌肉松弛剂（氨酰胆碱）、镇静剂等。,出院时宣教,3.活动宣教：生活有规律，保证充分睡眠。根据季节、气候增添衣服，尽量减少去公共场所，避免过度劳累、受凉、感染、外伤和激怒等，不宜在烈日下过久，肌无力危象发作时，应卧床休息，并及时送医院救治。 4.定时复查。,谢 谢,
