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1、急性冠脉综合征合并室性心律失常的处理,内蒙古自治区医院心内科 高迎春,急性冠脉综合征的概念,快速心律失常的机制,急性心肌缺血、梗死引起心肌代谢与离子变化 交感神经过度激活，副交感神经张力下降 心肌结构异常 再灌注心律失常,快速心律失常的处理原则,诱发血流动力学不稳定 电复律 无血流动力学障碍 观察、药物、起搏、 血运重建,血流动力学障碍的表现,心律失常诱发、引起 晕厥前兆：头昏、头晕、乏力、虚脱、黑曚 晕厥 心绞痛 肺水肿 低血压（90mmHg） 心脏骤停、心源性猝死,室性早搏,最常见。 心梗时Lown分级的意义： 1971年提出，针对AMI患者。 急性心肌梗死中出现的所谓“警告性心律失常”(
2、频发、多形、成对、 R-on-T 室性期前收缩)，多项研究的报告均未能证明其在预示严重室性心律失常中的价值。 R-on-T是V级，有争议。可以引发室速、室颤，但发生率很低。在急性冠脉综合征建议使用利多卡因或胺碘酮。,室性心动过速,ECG： 连续三个以上的室性期前收缩 频率在100次/分以上 室房分离 心室夺获与室性融合波,（ventricular tachycardia，VT）,单形性室速 多形性室速 双向性室速 非持续性室速 发作时间短于30秒，能自行终止。通常无症状 持续性室速 发作时间超过30秒， 或伴有血流动力学障碍需药物或电复律终止 尖端扭转性室速(TDP),室性心动过速分类,尖端扭
3、转性室速(TDP),QRS波形态振幅不断改变，约3-5次心搏扭转其波峰方向。该型室速常发生于长Q-T综合征,有先天性和获得性,加速的室性自主心律,定义 宽QRS、节律规整、快于房率、低于100bpm 心梗12小时内常见，提示再灌注，但不是可靠指标,宽QRS心动过速的鉴别流程,房室分离,是,否,VT,AVR导联初始R波,是,VT,QRS不呈束支或分支阻滞,是,否,VT,否,室上速,Vi/Vt1,VT,是,否,100%,97.1%,89.1%,82.2%,European Heart Journal(2007) 28,589-600,宽QRS心动过速的鉴别流程,否,AVR导联初始R波,是,VT,起
4、始r或q波时限40ms,是,VT,否,室上速,Vi/Vt1,VT,是,否,起始负向且主波向下的QRS，下降支有顿挫,是,VT,否,98.6%,87.8%,86.5%,89.3%,Heart Rhythm 2008;5:89-98,aVR导联法,aVR导联法,aVR导联法,血流动力学稳定的室性心律失常,加速性室性自主心律、偶发室性期前收缩只予观察 室性期前收缩频发、成对、非持续性室速无症状不需治疗 室性期前收缩频发、成对、非持续性室速有症状，用胺碘酮、索他洛尔、BB或利多卡因治疗(24)。,持续性室速,持续性单形室速，伴心绞痛、肺水肿、低血压90mmHg应尽早同步电转复。药物选胺碘酮 持续性单形
5、室速不伴上述情况可选用静脉胺碘酮、普鲁卡因胺和索他洛尔。利多卡因在指南中为IIb指征。,多形性室速,电复律 基线QT正常：胺碘酮、索他洛尔、BB 基线QT延长：纠正电解质紊乱，镁，异丙 肾。利多卡因为IIb指征,难治疗的多形性室速,强化抗缺血、抗交感治疗，包括BB、IABP、急诊PCI 补血钾超过4.0 mmoL/L 、血镁超过0.8 mmoL/L 如果有长QTc或心率低于60bpm，给予快速临时起搏,尖端扭转型室速,电复律 伴QT间期延长 异丙肾上腺素 临时起搏。目标心率100bpm 补钾、镁 胺碘酮 不伴QT间期延长,室颤,原发性室颤 多发于心梗4小时内 继发性室颤 有严重心衰和心源性休克
6、 晚发室颤 心梗48小时后的室颤,室性心律失常风暴,概念 指24小时内自主性发生2次的室性心动过速或心室颤动，引起严重血流动力学障碍，需立即电复律或电除颤治疗的症状群 机制有多种，急性冠脉综合征是常见原因 处理1：立即电复律或电除颤 处理2：首选BB，次选胺碘酮，可合用，静脉给药 处理3：静脉给BB是多形性室速风暴最有效的治疗,心肺复苏时,对于快速心律失常性心脏猝死，在复苏的同时经静脉应用抗心律失常药，目前主张首选胺碘酮。利多卡因仍可使用，但效果不如胺碘酮确切。 电复律虽然有效，但对屡除屡发者静脉用胺碘酮尤为重要。 预防室颤再发 BB，纠正低钾低镁,血运重建的作用,血运重建对于陈旧性心梗伴持续
7、性单形性室速无效 血运重建对心功能正常、无心梗史、由于心肌缺血导致室颤的存活患者有效 由于急性心肌缺血导致的再发多形性室速，给予血运重建、BB、胺碘酮,预防性使用利多卡因,关于急性心肌梗死14项共9063例利多卡因应用的随机对照试验证明，利多卡因可降低室颤的发生，但总死亡率并不降低，相反较对照组为高。因此不主张常规预防性应用利多卡因，包括溶栓时。 Prophylaxis with lidocaine may reduce the incidence of VF in the ACS but appears to be associated with increased mortality, l
8、ikely owing to bradycardia, and this treatment has largely been abandoned .,-阻滞剂的使用方法,静脉受体阻滞剂的优势 起效快 疗效明确 半衰期短 获得较完全的受体阻滞作用 注意副作用,-阻滞剂的使用方法,艾司洛尔 负荷量给0.5mg/kgmin+5%GS静脉注射1分钟，然后0.05mg/kgmin静脉维持，5分钟以0.05mg/kgmin增加最大0.3mg/kgmin.半衰期9分钟。心律失常控制后可改为美托洛尔 美托洛尔 5mg葡萄糖稀释后注射5-10分钟，10分钟后再给5mg。6小时后口服维持。,胺碘酮的药理与电生理
9、作用,抑制窦房结和房室结的自律性 减慢房室结和旁路的传导，延长有效不应期 延长QT间期，但很少引发TDP(1%) 以钾通道阻滞为主的III类药物，同时具有弱的I、II、IV类药物的作用,胺碘酮的用法与剂量,个体差异大，没有明确统一的使用剂量 静脉给药：选中心静脉、必须给负荷量、最好不超过3-4天。周围静脉给药浓度应2mg/ml 心肺复苏：静脉注射300mg(5mg/kg)+5%GS，10分钟后减半重复，然后静脉维持，2.2g/第一个24h 持续性室速： 150mg(5mg/kg)+5%GS静脉注射10分钟，10分钟后重复，然后静脉维持 静脉维持：第一个24h 给予1mg/min6h， 0.5m
10、g/min18h，以后几天酌情减量 口服给药：可800-1600mg/d，分次，至10g，400-200mg/d 维持,调节多离子通道（Na+、K+、Ca2+)，广谱抗心律失常； 显著改善心慌、心悸、胸闷等患者自觉症状，总有效率89.8； 改善心脏功能； 防治冠心病,活血化瘀 服用安全可靠，不会引起新的心律失常,中成药：稳心颗粒,谢 谢13848712943,室上性早搏,原则上不需处理,窦性心动过速,有关因素：患者紧张、血容量不足、心功能不全 镇静、止痛、补充血容量 无心功能不全 -受体阻滞剂 有心功能不全 纠正心衰。洋地黄、钙拮抗剂不做首选,心房扑动、房颤,药物转复 胺碘酮 硫氮卓酮 西地兰 美托洛尔,阵发性室上速,胺碘酮 维拉帕米 美托洛尔,
