冠心病患者血糖异常的管理演示课件

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1、冠心病患者血糖异常的管理,第四军医大学西京医院心血管内科 王海昌,静脉桥闭塞,左锁骨下动脉狭窄,股动脉狭窄,自身右冠闭塞,自身前降支闭塞,LIMA桥尚通畅, 远端血管纤细,DM:糖尿病 IFH: 单纯性空腹高血糖 IPH:单纯性餐后高血糖 CH:复合性高血糖 IGR:糖调节(稳态)受损 IFG:空腹血糖受损 IGT:糖耐量受损 I-IFG: 单纯性空腹血糖受损 I-IGT: 单纯性糖耐量受损 IFG+IGT(CGI): 复合性糖耐量受损 NGT: 糖耐量正常,血糖异常的相关概念,内容简介,糖代谢异常与动脉粥样硬化进展 糖代谢异常与心血管事件 糖代谢异常的诊断 冠心病患者血糖管理,胰岛素抵抗 (

2、机体对胰岛素的反应减退),2型 糖尿病 (高血糖),-细胞功能减退 (机体胰岛素生成不足),过早死亡, 主要由心血管疾病引起,胰岛素抵抗和细胞功能减退造成了2型糖尿病,胰岛素抵抗,肝糖生成,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,内源性胰岛素,IGT, 4 7 年 ,“诊断糖尿病”,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,显性糖尿病,糖尿病的自然病程,微血管,大血管,内容简介,糖代谢异常与动脉粥样硬化进展 糖代谢异常与心血管事件 糖代谢异常的诊断 冠心病患者血糖管理,Bartnik M et al. Eur Heart J 2004;25:188090

3、,冠心病合并高血糖患者高达2/3,(n=4,961),欧洲心脏调查,中国心脏调查近80%冠心病患者合并糖代谢异常,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal (2006) 27, 25732579,Myocardialinfarction,Neurohormonalactivation,Arrhythmia and loss of muscle,Remodeling,Ventriculardilatation,Heartfailure,Death,Coronarythrombosis,Myocardialischemia,CAD,Atherosclerosi

4、sLVH,Risk factors,Diabetes Hyperlipidemia Hypertension Insulin resistance,Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.,Sudden death,心血管死亡的事件链条,糖尿病与心血管疾病之间的关系日益引起重视,Steven Haffner: 象重视心肌梗死患者一样关注每一例高血糖患者 美国心脏学会(American Heart Association): “糖尿病就是心血管疾病” 2007年欧洲心脏病协会与欧洲糖尿病研究组织联合制定:

5、糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病联合指南,高血糖增加心血管事件发生率,相对频率,GAMI研究,P=0.003,Eur Heart J. 2004; 25: 1990-7.,糖尿病增加心脏病死亡率2-4倍,CI = confidence interval.任何心脏疾病, 包括缺血性心脏病, 作为死亡证明上的主要死亡原因. Gu K, et al. JAMA.1999;281:1291-1297.,无糖尿病,糖尿病,心脏病死亡率,Rate per 1000 Person-Years(95% CI),许多糖尿病患者会死于第一次心梗,第一次心梗后糖尿病患者死亡率显著较高,*p0.001 Adapted

6、from Miettinen H et al Diabetes Care 1998;21:69-75.,7年心梗的风险糖尿病合并心梗 心梗无糖尿病 = 糖尿病无心梗 无心梗和无糖尿病,Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.,0,1,2,3,4,5,6,7,8,0,20,40,60,80,100,无糖尿病及早期心肌梗死 (n = 1,304)糖尿病但无早期心肌梗死 (n = 890)无糖尿病但有早期心肌梗死 (n = 69)糖尿病及早期心肌梗死 (n = 169),生存率 %),年,误差线= 95% CI,Haffner SM, et

7、al. N Engl J Med 1998; 339:229234.,2型糖尿病患者的CVD死亡率增高,已诊断糖尿病,新诊断负荷后高血糖,正常血糖,NGR vs AGR P 0.05 NGR vs DM P 0.001 AGR vs DM P 0.008,生存率(%),2004 ESC,UHS Munich,冠心病患者高血糖状态持续时间越长生存率越低,冠心病危险存在于糖尿病发生之前,危险性,0,1,2,3,4,-15,-10,-5,5,10,15,0,-20,20,5,6,糖尿病患病时间,Kendall DM. Am J Manag Care 7S327-S343, 2001.,内容简介,糖代

8、谢异常与动脉粥样硬化进展 糖代谢异常与心血管事件 冠心病患者糖代谢异常的诊断 冠心病患者血糖管理,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090.,不进行OGTT检查冠心病患者中,新诊断高血糖漏诊2/3,不进行OGTT检查冠心病患者中,新诊断高血糖漏诊80%,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,与西方研究结果一致的是: 多数冠心病患者合并高血糖 冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊 既往单纯检测FPG(空腹血糖),大多数高血糖个体漏诊 与西方研究结果不一致的是 中国冠心病人

9、群的高血糖的比例更高 中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高 中国冠心病人群仅检测空腹血糖,漏诊高血糖的比例更高,中国心脏调查给心内科医生的提示,Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.,冠心病患者高血糖诊治中国专家共识提倡尽早发现冠心病合并高血糖人群三个常规,常规检测空腹血糖 当空腹血糖7mmol/L,常规检测OGTT 已知糖尿病者,常规检测餐后2小时血糖,CAD和DM,主要诊断 DMCAD,主要诊断 CADDM,未知CAD ECG,UCG, 运动试验,已知CAD ECG,UCG, 运动试验,阳性体征 心内科会诊,正常 随诊,异

10、常 心内科会诊 治疗缺血:强化或非强化,未知DM OGTT,血脂、 血糖,HbAlc 如果是MI/ACS, 要控制血糖正常,正常 随诊,新发现的 DM或IGT代谢综合征 糖尿病专科会诊,已知DM 筛查肾病 如果血糖正常而 HbAlc7% 糖尿病专科会诊,CAD和DM患者调查研究流程,内容简介,糖代谢异常与动脉粥样硬化进展 糖代谢异常与心血管事件 糖代谢异常的诊断 冠心病患者血糖管理,糖尿病血糖控制达标,可降低心脑血管危险,ADA 2005, 13 June, San Diego.,终点,心血管事件,非致死性心梗、卒中和心血管死亡,相对危险降低(%)(95%CI),DCCT长期随访: 血糖控制达

11、标带来心脑血管收益,HbA1C,PPG,FPG,+,HbA1C是评价血糖控制达标的主要指标,=,HbA1C的控制标准,美国糖尿病学会(ADA) HbA1C 7%,国际糖尿病联盟(IDF) HbA1C 6.5%,ACCORD与ADVANCE,严格控制血糖是否有益? 血糖接近正常是否减少CVD? HbA1c的控制目标? 个体化的治疗目标?,ACCORD设计,研究目的:强化治疗血糖接近正常是否降低2型糖尿病心血管事件 研究对象:2型糖尿病心血管高危人群 治疗目标: 强化治疗组:HbA1c6.0%(n=5128) 标准治疗组:HbA1c 7.0-7.9%(7.5% )(n=5123) 追踪时间:4-8

12、年(5.6年),ACCORD结果(随访了2-7年),与标准治疗组相比,强化治疗组:,相互作用P 0.01,严重低血糖与死亡率,发生过严重低血糖事件的受试者死亡的可能性更大。,结论,在成年2型糖尿病伴心脏病发作和卒中的高危人群中: 与标准血糖控制方案相比,强化治疗将血糖降低到低于现行推荐标准的药物治疗方案,使患者死亡的危险性升高。 接受强化降糖方案治疗的研究受试者将换用不强化的标准治疗方案,ADVANCE设计,研究目的:强化治疗血糖是否改善2型糖尿病预后 研究对象:11140例2型糖尿病心血管高危人群 治疗目标: 强化治疗组:HbA1c6.5% 标准治疗组:HbA1c 通常指南推荐目标 追踪时间

13、:5年,ADVANCE结果(随访5年),ADVANCE初步结论,no evidence of an increased risk of death among those patients receiving intensive treatment to lower blood glucose.,退伍军人糖尿病研究(VADT)2型糖尿病的血糖控制与并发症,目标: 强化治疗的心血管获益: 了解强化降糖与标准降糖治疗相比 对2型糖尿病主要心血管事件的影响,随机,开放, 1,791例T2DM患者 中度心血管危险 治疗5-7年 比较强化降糖组的主要心血管事件 相对于标准治疗组的降低程度,试验设计,患者

14、随机接受 强化降糖治疗(目标HbA1c 6.0%;预期平均HbA1c = 6.5%)或 标准降糖治疗(目标HbA1c = 8%9%;预期平均HbA1c = 8.5%) 主要研究终点 至任何主要大血管事件(包括MI、卒中、新发CHF或原有CHF加重、缺血性糖尿病足坏疽导致的截肢、冠心病或外周血管病的介入治疗、心血管死亡)发生的时间,随机化方法与研究终点,目标:避免血糖过高及相应症状、或HbA1c 过高,强化治疗,目标:获得接近正常的血糖水平,避免低血糖发生,标准治疗,5-7 years Rx,中位 HbA1c,标准治疗组: 8.4% 强化治疗组: 6.9%,主要终点,血糖控制对心血管事件综合终点

15、的影响没有统计学意义,结 论,强化组对心血管事件综合终点的影响较标准组有好的趋势,但未达到统计学意义 严重的低血糖与心血管事件的增加有关,心血管疾病患者选择降糖药应具备的特点,全面有效降糖,尤其是餐后血糖 良好的心血管收益,不易发生低血糖 无心血管禁忌 联合用药安全,有效性,安全性,促进胰岛素分泌,磺脲类,格列奈类,双胍类,胰岛素 噻唑烷二酮类,增加肌肉的 葡萄糖摄取和代谢,增加脂肪的合成 和葡萄糖的代谢,双胍类,延缓碳水化合物的吸收,糖苷酶抑制剂,双胍类,胰岛素 噻唑烷二酮类,抑制肝糖的产生和输出,各种降糖药物的作用机制,降糖,磺脲类药物与心血管疾病,SU可以影响心血管系统的功能,但尚不能明确SU治疗是否增加2型糖尿病患者心血管疾病的发病率和死亡率 目前尚没有严格的RCTs证实SU类药物的心血管安全性 目前国内外大多数学者认为在没有明显缺血性心脏病的2型糖尿病患者,磺脲类药物降糖药仍然是重要的治疗方法。但对于存在心绞痛或心肌梗死的患者不合适。,心血管死亡风险,心梗风险,罗格列酮,P=0

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