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1、阑 尾 炎appendicitis,2,解剖与生理,手术中沿结肠带向下追踪可找到阑尾。 部位：盲肠末端延续，回盲瓣下2.5cm； 长5-10cm，直径：0.5-0.7cm 体表投影:McBureny点 阑尾位置常见六种:回肠前位、回肠后位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外位、盆位等 (图)。,3,6,异位阑尾,发育：胚胎 6周 中肠远端，盲囊； 10周 盲囊尖端阑尾 （左下方）开始逆时针旋转，270 盲肠、阑尾转到右髂部。 异位原因：旋转不全：不旋转 -左下腹；旋转不全 -左、右上腹。 中肠固定不完全 ：盲肠、阑尾游离，位置多变。,8,解剖与生理,血供 腹主动脉肠系膜上动脉回结肠动脉阑尾动脉；终末血
2、管供应，缺乏侧支循环。 阑尾静脉回结肠静脉肠系膜上静脉门静脉。,12,神经：动脉旁交感神经丛、腹腔丛、内脏小神经胸髓9-11 系膜：三角形，短于阑尾本身。阑尾长，系膜短扭曲。,13,组织学：,1、粘膜； 2、粘膜下； 3、肌层：环肌、纵肌； 4、浆膜。,15,功能,1、儿童时，B淋巴细胞的细胞免疫功能（12-20岁高峰） 成人无免疫功能； 2、蠕动、吸收水分； 3、分泌功能（分泌少量的粘液）。,16,急性阑尾炎acute appendicitis,【概述】 急腹症的首位。 青少年多见 。 1886年Fitz首先命名。 1889年McBureny提出外科手术治疗。以他的名字命名的切口和压痛点一直
3、沿用至今。 死亡率已降至0.1左右。 转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。,17,【病因学】,阑尾管腔阻塞 阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形导致管腔易于阻塞，戏称为特殊的肠梗阻。 淋巴滤泡增生占60%、粪石占35%、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。 管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内压力上升，淋巴回流受阻静脉回流受阻，血栓形成影响动脉供血阑尾坏疽、穿孔，使阑尾炎症加剧。 细菌入侵 多为G和厌氧菌。,18,转归,消退：疤痕性愈合，腔狭、壁厚、扭曲，易复发； 局限：形成阑尾周围脓肿或吸收； 扩散：弥漫性腹膜炎，门静脉炎，感染性休克。,正常阑尾,急性阑尾炎,20,【病理类型】,急性
4、单纯性阑尾炎:阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。,21,急性化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎:病变扩展到肌层和浆膜，阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。,22,急性穿孔性(坏疽性)阑尾炎:阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在阑尾根部和近端。穿孔后形成弥蔓性腹膜炎或阑尾周围脓肿。阑尾粘膜大部已溃烂，腹腔内脓液积聚。,23,阑尾周围脓肿：在化脓或坏疽基础上，阑尾被大网膜和肠管所包裹，形成局部炎性包块。,
5、24,【临床表现】,急性腹痛: 开始于脐周和上腹部，开始痛不严重，位置不固定，呈阵发性，系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛。 数小时(6-8h)后，腹痛转移并固定在右下腹部，呈持续性，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。 7080转移性，也有一开始就表现右下腹痛。 不同位置、不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异，穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。,25,消化道症状： 全身症状：,恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚期与腹膜炎有关。 便秘或腹泻。 盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起里急后重和尿频。 腹膜炎肠麻
6、痹出现腹胀和停止排气排便、持续性呕吐。,乏力、头痛、发热等全身中毒症状，体温多在37.5-39之间。 化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎:畏寒、高热，体温可达39-40以上。 门静脉炎:黄疸。,26,体征：,强迫体位:弯腰行走，双手按压右下腹部。平卧时，右髋常呈屈曲位。 右下腹压痛:压痛点常在麦氏点，随阑尾位置变异而改变，但一定是局限性固定压痛。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。 腹膜刺激征:有腹肌紧张、反跳痛(Blumberg征)和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺激的防御反应，提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显
7、。,27,特殊检查,结肠充气试验(Rovsing征):用一手压住左下腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。 腰大肌试验（psoas征）:左侧卧位后将右下肢向后过伸，右下腹痛说明阑尾在盲肠后位。 闭孔内肌试验（obturator征):仰卧位，右髋、右膝屈曲90，向内旋转右下腹痛阑尾靠近闭孔内肌。 直肠指诊:直肠右前方触痛。有时可触及痛性肿块。 腹部包块:阑尾周围脓肿边界不清、有触痛。,28,结肠充气试验(Rovsing征),腰大肌试验（psoas征）,29,闭孔内肌试验（obturator征),30,实验室检查,血常规： WBC N%老年病人因反应能力差，白
8、细胞总数增高可不显著，但仍有中性白细胞核左移现象。 尿常规 ： 正常 但当感染较重的阑尾直接刺激到输尿管和膀胱时，尿中可出现少量红细胞和白细胞。,31,影像学检查,腹部平片 B超 CT,32,【诊断】,急性腹痛 转移性右下腹痛: 注意约1/3的病人开始就是右下腹痛， 特别是慢性阑尾炎急性发作时。 右下腹固定压痛和腹膜刺激征: 早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。 辅助检查:WBC、N 排除其他疾病,33,【鉴别诊断】与内科急症的鉴别,右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显，右下腹压痛不存在
9、。胸部X线确诊。 急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童上感后，临床上可表现为右下腹痛及压痛。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。 急性胃肠炎：多有不洁饮食史，主要表现为呕吐及腹泻，腹部压痛不固定，主要局限在脐周，大便检查常有阳性发现。,34,与妇产科急腹症的鉴别,右侧输卵管妊娠:常有停经及早孕史，发病前可有阴道出血，有内出血及休克现象。常误认为月经，妇检可见阴道内有血液，右侧附件肿大和后穹窿穿刺抽出不凝血，尿HCG+。 卵巢囊肿扭转:有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，B超证实有囊性包块。 卵巢滤泡破裂:月经中期发病，因腹腔内出血引起右
10、下腹痛，体征轻，可出现休克。 急性盆腔炎:不洁性生活史，妇科检查可见阴道有脓性分泌物，宫颈摇举痛，查白带可找到G-双球菌（淋球菌）。,35,与外科急腹症的鉴别,溃疡病急性穿孔:穿孔后，胃内容物流注右髂窝，引起右下腹急性腹痛。但多有溃疡病史，多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体腹肌强直如木板，腹膜刺激征以剑突下最明显。X线膈下游离气体。 急性胆囊炎、胆石症:胆囊炎常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛。检查时可有莫菲氏征阳性，可触到肿大的胆囊，B超显示胆囊肿大和结石声影。 右侧输尿管结石:绞痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。右下腹压痛和肌紧张不明显，腹部平片或B超可发现阳性结石，尿常规有大
11、量红细胞。 急性美克尔憩室炎:为先天畸形，主要位于回肠的末端。当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至少1米，以免遗漏发炎的憩室 其他：结肠癌、附睾炎，睾丸扭转，嵌顿疝。,36,治疗,原则：一经确诊，立即手术 手术适应症:各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。 术前准备:禁饮食4-6小时，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液。 麻醉：腰麻，连硬外麻、特殊病例需全麻。,37,手术治疗,手术方法:阑尾切除、电视腹腔镜行阑尾切除。坏疽或穿孔性阑尾炎，切除阑尾、清理腹腔后放
12、置引流管。阑尾周围脓肿，无局限趋势，行切开引流。残端包埋不满意，则放置安全引流（术后9天拔除）。 术后处理:输液、止痛、镇静及抗感染等。引流物要及时拔除，切口按时折线，防治并发症。,38,手术过程,切口：麦氏切口、下腹正中切口；（皮肤，皮下组织，腹外斜肌腱膜，腹内斜肌，腹横肌，腹横筋膜，腹膜）； 寻找阑尾：推开小肠- 沿结肠带-充分暴露； 处理系膜； 处理根部：0.5cm，包埋（荷包，8字）； 腹膜后，逆行切除- 内翻、间断缝合，覆盖；,39,阑尾切除图解,逆行切除阑尾,46,抗生素应用,预防性用抗生素（术前30分钟单剂用），坏疽穿孔性阑尾炎，术后继续使用3-5天； 针对革兰氏阴性杆菌和厌氧菌
13、； 氨基甙类（庆大、丁卡、妥布）或喹诺酮类（环丙、氧氟）或头孢类（三代头孢） +甲硝唑,47,急性阑尾炎的并发症,腹腔脓肿，盆腔、膈下、肠间，B超，切开引流； 内外瘘（需造影了解瘘道情况）； 门静脉炎，肝肿大，压痛，黄疸，高热，肝脓肿；,48,阑尾切除术的并发症,切口感染:最常见。未穿孔1%，穿孔达7-9%，穿孔并弥漫性腹膜炎时高达30%。多因手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅所致。表现为手术后23日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有红肿、压痛。应拆除缝线，充分引流。 腹膜炎、腹腔脓肿:粪瘘或腹腔残余脓肿，表现为手术后体温持续升高、腹痛、腹胀，全身中毒症状加剧。 腹腔内出血：阑尾动静脉
14、结扎不牢靠，须立即手术止血； 粪瘘：如已局限可非手术治疗； 阑尾残株炎： 1cm，可再次手术； 粘连性肠梗阻：多可非手术治疗。,49,特殊类型阑尾炎,新生儿急性阑尾炎 少见；（漏斗状阑尾） 厌食、呕吐、腹泻、脱水； 发热、WBC均不明显； 易延误，80%穿孔。 处理：仔细检查，早期手术。,50,特殊类型阑尾炎,小儿急性阑尾炎 发展快，病情重； 穿孔率达30%； 死亡率高达2-3%； 小儿的大网膜发育不健全，局限能力差； 临床不典型:高热、呕吐突出，也有腹泻； 上感、扁桃体炎、急性肠炎可能是诱因； 小儿查体常不合作，体征不明显； 右下腹体征不明显，压痛位置偏高； 应立即手术切除阑尾。,51,特殊
15、类型阑尾炎,老年急性阑尾炎 主诉不强烈、体征不典型:腹痛不明显，常无转移特点，已穿孔刺激征也不明显，有时右下腹已出现包块，临床很似回盲部肿瘤； 临床表现轻而病理改变重； 老年人阑尾壁薄，阑尾动脉硬化，穿孔率高； 老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限； 死亡率较高，随年龄的增大而增高； 高龄不是手术的禁忌症； 但伴心血管疾病、肺部疾病、糖尿病等，应注意围手术期处理。,52,妊娠期急性阑尾炎,胎儿死亡约20，孕妇死亡2； 随子宫增大，阑尾尖端呈逆时针方向旋转，压痛点上移； 盆腔器官充血，穿孔的机会多，刺激子宫易流产、早产； 大网膜上移，炎症不易局限而扩散； 腹膜刺激征不明显，容易误诊； 妊娠6月
16、内，急诊切除阑尾； 围手术期用黄体酮、不用腹腔引流、抗生素应注意对胎儿影响。 临产期并发穿孔、全身感染重可剖宫产并切除阑尾。,图 妊娠期阑尾的位置 最低点为妊娠二个月 最高点为妊娠八个月,53,异位急性阑尾炎,低位(盆腔位): 腹痛部位及压痛均较低，肌紧张较轻。 可出现直肠或膀胱刺激症状，应手术。 高位(肝下位): 先天性肠道旋转下降不全时，盲肠和阑尾可停留于肝下。腹痛、压痛和肌紧张均局限于右上腹，临床上常误为急性胆囊炎，如B超证实胆囊大小正常，轮廓清晰，胆囊腔内无异物回声时，应考虑高位阑尾炎，急诊切除阑尾。 左侧急性阑尾炎: 转移性左下腹痛，压痛和肌紧张也局限于左髓窝。,54,慢性阑尾炎chronic appendicitis,多由急性演变而来； 多有粪石虫卵、扭曲粘连、淋巴结增生； 阑尾壁纤维化、增厚，管腔狭窄； 急性发作、反复发作史； 常发右下腹痛，右下腹压痛是唯一体征； 钡灌阑尾不显影为特征； 手术是唯一有效的治疗；,55,阑尾肿瘤,非常少见，多在手术或尸检中发现； 包括：粘液囊性肿瘤、类癌、腺癌；,56,阑尾肿瘤,阑尾
