《骨科手术同意书模板（2020年10月整理）.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《骨科手术同意书模板（2020年10月整理）.pptx（84页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第一节创伤骨科 1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书,1,2,3,医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日,4,2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书,5,6,7,3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书,8,9,10,4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书,11,12,13,5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书,14,15,16,6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书,17,18,19,7、股骨干骨折手术知情同意书,至可
2、能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 术中止血带或尿管并发症，皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落，尿道，膀胱损伤 等出现。 骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术： 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固 定或牵引治疗，双下肢不等长； 内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合，需二次手术； 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，,活动受限，创伤性关节炎； 骨折碎裂较重，影响血供，并发股骨头坏死坏死等缺血性骨坏死 术后伤口感染，骨髓炎；,若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛，,麻木
3、，感染，继发骨折等，人工骨可能存在愈合困难，吸收，排异反应，感染，需 进一步治疗可能。 外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围 软组织继发坏死。 术中骨折复位、固定困难，手术时间长可能，脂肪栓塞可能，严重可致生命意外， 术中牵引复位导致继发性骨折可能。 术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、 泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡； 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折，需 进一步手术可能； 骨折不愈合或愈合不良，需二次手术、植骨等可能； 内固定物松动，断裂，移位，排异反应，必要
4、时手术取出； 因各种原因取出内固定，如：感染，内固定松动、断裂、移位，骨折愈合等； 术后功能障碍，顽固性疼痛、麻木，相邻关节功能障碍，进一步需手术可能； 骨折对位，对线不佳，下肢畸形可能，需进一步手术可能； 感染，骨髓炎，需再次植骨、固定手术，清创、灌洗等可能； 股骨感染、坏死，骨切除、置换可能； 再骨折可能，进一步治疗可能； 肿瘤或病理性骨折可能，需进一步治疗可能； 不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂； 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重； 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特 别注意的其他
5、事项。如： 。 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有 吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管 意外，甚至死亡。 我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。,20,21,22,8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书,伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤 口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植、手术或延迟关闭等；皮肤坏死；术后切口 或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 术中止血带及尿管并发症出现，如：损伤皮肤，血管神经等损伤，尿管脱落，损 伤尿道、膀胱等。 骨折固定的意外及
6、相关情况，需行二次或多次手术： 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术中、术后可 能需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长，术中骨折复位固定困难，脂肪 栓塞可能，严重可致生命意外； 内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合，需二 次植骨治疗可能； 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化， 疼痛，活动受限，创伤性关节炎； 骨折碎裂较重，影响血供，并发缺血性骨坏死。 术后伤口感染，关节腔感染，骨髓炎，需进一步治疗，灌洗、清创等； 若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。自体取骨 处可能疼痛、麻木，继发骨折，感染，人工
7、骨可能存在愈合困难，吸收，排 异反应，感染，需进一步治疗可能。 外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚 至周围软组织继发坏死。 术中或术后发现合并韧带（前后交叉韧带，内外侧副韧带等），软骨，半月 板等损伤，无法一期修复，需再次或多次手术可能。 术中韧带重建，修复，半月板切除、修复可能。 术中辅助关节镜探查、修复可能。 术后因长期卧床或肢体制动可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓 闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡； 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折； 内固定物松动，断裂，移位，排异反应，必
8、要时手术取出； 因各种原因取出内固定，如：感染，内固定松动、断裂、移位，骨折愈合等； 不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致再骨折、内固定物松动、脱落或 断裂； 术后关节功能障碍，膝关节僵直，顽固性疼痛，麻木，膝内、外翻畸形，创伤性 关节炎，需多次手术治疗，如：关节探查、松解、置换等，骨缺损需重建膝关节 可能。 术后并发膝关节功能障碍、畸形，需进一步矫形、手术等可能。 术后感染，骨髓炎，组织坏死，血管、神经损伤等导致远端肢体坏死，截肢可能。 肿瘤或病理性骨折可能，需进一步治疗； 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重； 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其
9、他并发症或者需要提请患者及家属 特别注意的其他事项。如： 。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸,23,24,25,9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书,26,27,28,10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书,29,30,11、内固定取出术知情同意书,31,32,33,第二节骨关节科 1、骨科有创检查和治疗知情同意书,34,医生陈述 我已经告知患者将要进行的诊治、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存 在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。,医生签名,签名日期 年 月 日,35,36,2、关节镜手术知情同意
10、书,37,38,医生签名 签名日期 年 月 日,39,3、人工髋关节置换术知情同意书,40,存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。,医生签名,签名日期 年 月 日,41,42,4、人工髋关节翻修术知情同意书,43,44,45,5、人工全膝关节置换术知情同意书,46,存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。,医生签名,签名日期 年 月 日,47,48,6、人工全膝关节翻修术知情同意书,49,50,51,第三节 骨肿瘤科 1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书,52,53,54,2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书,55,56,57,3、脊柱肿瘤切除、内固定术
11、知情同意书,58,59,60,4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书,61,62,5、中心静脉置管及化疗知情同意书,医生告知我如下中心静脉置管及化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能 没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医 生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 我理解任何麻醉都存在风险。 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性 休克，甚至危及生命。 医师已向我详细解释辅助化疗的必要性，我表示完全理解，决定接受化疗，并授权外科 医师根据我的病情制订化疗方案。我理解任何化疗对生理都有不同程度的
12、影响，并有发 生并发症以及毒副反应的可能性。在此情况下，我授权各位医师根据具体情况决定相应 治疗措施。 我理解此治疗可能发生的见险： 误穿动脉及术后出血。 气胸、血胸、胸腔积液。 中心静脉导管或置入化疗泵感染需取出。 化疗泵堵塞。 管折断等罕见并发症。 化疗药物过敏，严重可致过敏性休克。 骨髓抑制，白细胞降低，严重的可致重症感染；血小板减少自发出血，血色素 降低等。 胃肠道反应，恶心呕吐及食欲不振, 电解质紊乱，粘膜损伤。 粘膜炎，口腔溃疡，腹泻等，严重的可致脱水。 肝肾功能损害 心脏或肺功能损害，严重的可致肺纤维化。 肝脏毒性致各项肝功能严重受损。 肾脏及膀胱毒性致急性肾衰、出血性膀胱炎。
13、神经系统毒性，神经感觉、运动障碍,末梢神经炎。 生殖系统损害，丧失生育功能，致畸作用。 药液渗漏及静脉炎。 手足综合征，脱发等。 全身或局部色素沉着以及其他毒副作用。 其他意外。 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意 外，甚至死亡。 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：,63,64,65,第四节脊柱外科 1、脊髓造影知情同意书,66,67,2、脊柱矫形手术知情同意书,进行脊柱内固定术时可能出
14、现：相邻间隙的退变加速、椎间盘突出等继发性 改变，长节段融合固定而致术后病人活动度丧失；相邻节段不稳定、出现畸 形或（和）间盘退变； 植骨块骨折、移位、椎体骨折、免疫反应等致融合失败，导致假关节形成、 脊柱稳定性丢失； 手术中损伤脊髓、神经根的事件完全不能避免。一旦出现病患截瘫、部分神 经功能丧失； 内固定可能需二期取出。内固定物二期取出困难； 本次手术只解决此处情况，可能存在其他病变硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内 感染，危及生命。脑脊液瘘必要时需要手术修补，造成马尾、脊髓粘连出现 截瘫后果； 患者术后长期卧床，发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静 脉血栓形成、结石形成； 术后切口感染
15、，切口不愈，切口裂开；椎管内感染，椎间隙感染，甚至颅内 感染；。 术后长期卧床，发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血 栓形成、结石形成； 伤口不愈合或延迟愈合，留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症； 脊柱手术后出现顽固性腰痛、僵硬、沉重感，无有效治疗方案； 如神经根或马尾受压较严重，神经功能已受损；手术刺激，可能导致肢体感 觉、运动障碍或者肛门、膀胱括约肌功能障碍（大小便功能障碍）或性功能 障碍在术后暂时有所加重； 术中失血过多致休克、死亡；可能损伤邻近血管致出血性休克。手术中、手 术后出现血栓、气栓、脂肪栓塞，造成重要脏器动脉栓塞可以危及生命且抢 救成功率极低； 手术中、手术后
16、出现血栓、气栓、脂肪栓塞，造成重要脏器动脉栓塞可以危 及生命且抢救成功率极低。 我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉 血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病 情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：,一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。,68,69,70,3、颈椎前路手术知情同意书,进行脊柱融合术时可能出现：相邻间隙的退变加速、椎间盘突出等继发性改 变，长节段融合固定而致术后病人活动度丧失； 如由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重，导致脊髓已变性（MRIT2 加 权像见脊髓异常高信号影），减压后症状及体征改善可能不明显，甚至加重。 如症状不能解除根据医师评估，可能有必要二期行颈椎后路手术。 植骨块骨折、移
