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1、.,护理不良事件成因分析,*县人民医院 护理部,.,一、2014年5月护理不良事件汇总,.,二、31例护理不良事件分布,.,三、事件类型图表分析：,.,三、事件类型图表分析：,从上述图显示，发生例数最多的护理不良事件是输液反应；其次是输血反应、护理技术操作失误、跌倒、漏收费；再则是用药错误、医嘱执行错误、漏测血压。与上月比较，例数虽有增多，但用药错误明显下降。,.,四、原因分析,.,.,.,.,.,五、整改措施,输液反应： 1、严把药物和输液器具质量关。操作前严格查对，检查药液瓶口有无松动、药液有无浑浊沉淀变色等，输液器、注射器有无漏气、效期等。 2、严格无菌技术操作。洗手、剧安瓿消毒、避免重
2、复使用加药注射器等。 3、严格按输液规范执行。注意控制滴速，特别是年老体弱者。 4、合理用药。减少配伍；粉剂充分摇匀；现配现用，合理选择溶媒（复方丹参等中草药针剂，一般选5%GS、10%GS，不选0.9%NS、林格等）。 5、改善治疗室、病室环境。安装温湿度计，加强治疗室环境监测。配药时减少人员走动，定期消毒。加强病室环境卫生。 6、督查无菌物品的运输、存放是否符合要求。,.,发生护理不良事件主要原因,1、查对制度落实不到位：给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。 2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，有时凭借主观印
3、象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。,.,3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮而影响手术及检查者；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。 4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照
4、分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮。,.,5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠
5、，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。,.,7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：非抢救病人时护士不能执行口头遗嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱的现象，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。 8、护理部督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。,.,9、护士在执行护理操作工作中，造成麻醉记账单未及时交护士，其次是护士责任心不强、习惯性行为，未及时落实查对制度。 10、夜间术后工作忙碌、倦怠未及时录入医嘱、护士对收费价格不熟悉，不能正确掌握收费标准，质控护士未能及时质控病历，造成少收费或多收费。,
