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1、1,成人健康护理教研室（）,第六十一章 中枢神经系统 感染性疾病病人的护理,2,教学目标,了解:中枢神经系统感染疾病疾病的概念 临床常见的中枢神经系统感染疾病类型 熟悉:熟悉临床表现及治疗要点 常见中枢神经系统感染疾病的脑脊液特点 掌握:掌握临床常见的中枢神经系统感染疾病 主要护理措施及健康教育,3,中枢神经系统组成,4,脑,5,大脑,顶叶,岛叶,6,脊髓,7,概述,概念：中枢神经系统感染性疾病系指各种病原微生物（包括病毒、细菌、寄生虫、螺旋体、立克次体、朊蛋白）侵犯中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病,8,CNS感染途径,血行感染 直接感染 神经干逆行感染,
2、9,分类,根据感染的部位分类 脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎 脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎 脑膜脑炎,10,分类,根据发病情况及病程分 急性 亚急性 慢性,11,分类,根据特异性致病因子的不同分 病毒性脑炎 细菌性脑膜炎 结核性脑膜炎（特殊的细菌） 真菌性脑膜炎 脑寄生虫病,12,第一节 单纯疱疹病毒性脑炎（herpes simplex virus encephalitis,HSE）,13,单纯疱疹病毒性脑炎,概述 病因及发病机制 病理生理 临床表现 辅助检查 治疗要点,14,概述,概念：单纯疱疹病毒性脑炎是由单纯疱疹病毒（herpes simplex virus,HSV）感染引起的一种急性中枢神经系统感
3、染性疾病,又称急性坏死性脑炎 病情险恶、病死率高,15,病因及发病机制,HSV是一种嗜神经DNA病毒 I型：（90%）多见于成年人 传播途径：密切接触和性接触 II型：（6%-15%）多见于新生儿 传播途径：母婴传播 传染源,16,病因及发病机制, 病毒口腔和呼吸道或生殖器原发感染潜伏于神经节机体免疫力低下病毒激活经三叉神经的轴突颅内感染 神经干逆行感染,17,常累及部位,情绪、行为,18,病理生理,脑组织水肿、软化、出血、坏死,19,病理改变, 最特征性病理改变：脑实质出血性坏死,20,病理改变, 最特征性病理改变：坏死的NC细胞核内包涵体,21,临床表现,1、有潜伏期及前驱期 2、1/4患
4、者有疱疹史 3、精神症状突出 4、癫痫 5、神经系统定位体征 6、意识障碍？ 7、颅内压增高，严重者可导致脑疝形成,22,辅助检查,血常规：白细胞、中性粒细胞增高 脑电图,23,辅助检查,头颅CT,24,辅助检查,MRI,25,辅助检查,脑脊液检查： 外观：无色透明或黄变 压力：正常或增高 细胞数：明显增多 蛋白质：轻或中度增高 糖和氯化物：正常 脑脊液病原学检查： 脑脊液中单纯疱疹病毒抗体增高,26,辅助检查,脑活检：诊断此病的金标准 嗜酸性包涵体 HSV病毒颗粒,27,治疗原则及要点,治疗原则：早诊断、早治疗 治疗要点： 抗病毒药物治疗 免疫治疗 肾上腺皮质激素 对症支持治疗,28,治疗要
5、点,抗病毒药物治疗 无环鸟苷（阿昔洛韦） 更昔洛韦,29,治疗要点,免疫治疗 干扰素 转移因子,30,治疗要点,肾上腺皮 质激素： 地塞米松 甲泼尼龙,31,治疗要点,对症支持治疗（重症及昏迷患者） 保护呼吸道通畅 加强营养,维持水、电解质平衡 对症治疗:降温、解痉、镇静、脱水 加强护理，防并发症,32,预后,如治疗不及时，死亡率可高60%80% 约10%患者可遗留不同程度的瘫痪、智能下降等后遗症,33,第二节 病毒性脑膜炎 (viral meningitis),34,概念,病毒性脑膜炎（viral meningitis）:是一组由各种病毒感染引起的脑膜急性炎症性疾病，自限性 头痛、发热、脑膜
6、刺激征,35,病因,主要是肠道病毒 其次为腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒、腺病毒,36,发病机制,病毒经肠道 入血,病毒 血症,脑膜弥漫性增厚,下消化道发生 感染,入脑脊液 侵犯脑膜,脑膜炎性浸润,病毒,37,临床表现,夏秋季高发、儿童多见 全身感染中毒症状 发热、恶心、畏光、肌痛等 腮腺炎 肠道感染,38,临床表现,神经症状和体征 弥散性或局灶性脑损害表现 脑膜刺激征,39,辅助检查,脑脊液检查 压力：压力正常或轻度增高 细胞数：白细胞正常或增高，以淋巴细胞为主 蛋白质：轻度增高 糖和氯化物：正常,40,辅助检查,脑脊液病原学检查 脑脊液特异性抗体以IgM阳性 有诊断意义 恢复期IgG高于急性期4
7、倍以上 有诊断价值,41,治疗要点,自限性，对症支持治疗和防治并发症是主要 治疗原则 头痛 癫痫发作 抗病毒药物,42,小结,概述 单纯疱疹病毒性脑炎 病毒性脑膜炎,43,思考题,1、神经干逆行感染？ 2、单纯疱疹病毒性脑炎最特征性的病理改变？ 3、单纯疱疹病毒性脑炎的首发临床症状？治疗要点？ 4、病毒性脑膜炎临床表现？,44,案例分析题,张某，男，37岁，因突发头痛伴呕吐1小时入院，两周前有口唇疱疹史，给予抗病毒药物后治愈。 入院后体检：神志模糊，双侧瞳孔等大，左侧直径为2.5mm,右侧直径为2.5mm,对光反射存在；T：39.7，P：94次/分，R：23次/分，BP：130/87mmHg;
8、 脑电图检查见双颞区高波幅慢波。 该患者诊断是什么?,45,案例分析题,患儿，男，10岁，4天前无明显诱因腮腺肿痛，低热，今日突发抽搐，四肢抖动，双眼上翻。 入院后抽搐已缓解，体检：神志嗜睡，双侧瞳孔等大，左侧直径为2.5mm,右侧直径为2.5mm,对光反射存在；颈项强直，诉头痛，查T：38.7，P：88次/分，R：16次/分，BP：120/77mmHg。 该患者的诊断是什么？,46,第三节 结核性脑膜炎(tuberculous meningitis,TBM）,47,概述,会传染吗？,48,防治结核日,49,概念,是由结核杆菌引起 脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症 神经系统结核病（占肺外结核5%-1
9、5%）,50,病 因 和 发 病 机 制, 结核性脑膜炎是全身血行播散的结果 直接蔓延 蛛网膜下腔 炎症形成 原发病灶 血 破溃 脑实质、脑膜形成隐匿病灶 外伤、手术,51,病理生理,1、脑膜 脑膜弥漫性充血 、 水肿、大量渗出物 在颅底聚集,52,病理生理,2、脑血管 早期急性动脉炎 中晚期动脉内膜炎 管腔闭塞 脑梗死,53,54,病理生理,3、脑积水 脉络膜充血 脑脊液生成增加 脑脊液回流吸收减少 交通性脑积水,脉络丛粘连 大脑导水管 第四脑室以上阻塞 阻塞性脑积水,55,临床表现,前驱期（早期） 1、约1-2周 2、结核中毒症状 3、性格改变 4、其他：头痛、呕吐等,56,临床表现,脑膜
10、刺激期（中期） 1、结核中毒症状更明显 2、颅内压增高 3、脑膜刺激征 4、脑神经损害：面神经、动眼神经、外展神经,57,临床表现,晚期（昏迷期）： 脑实质损害的症状 1、精神症状 2、肢体瘫痪 3、癫痫发作 4、意识障碍 5、高热、水电解质紊乱 6、呼吸循环衰竭,58,临床表现,老年人的特点 颅内压增高的发生率低 脑脊液（CSF）改变不典型 脑梗塞较多,59,辅助检查,脑脊液检查（高度支持诊断） 外观：外观无色透明或毛玻璃状，静置后有 薄膜形成 压力：通常增高400mmH20， 细胞数：淋巴细胞显著增多 蛋白质：增高，1-2g/L 糖、氯化物：下降,60,辅助检查,脑脊液病原学检查 结核菌培
11、养可阳性，抗结核抗体升高，免疫球蛋白升高,61,辅助检查,血液检查 眼底检查 X线检查 CT检查,62,治疗措施,药物治疗 鞘内注射 脑室引流,63,治疗措施,药物治疗,早期给药 合理选药 联合用药 系统治疗,抗结核治疗 皮质类固醇 降颅压,64,治疗措施,药物治疗 结核治疗：抗酸染色阴性，也应使用 异烟肼（isoniazidum, INH） 利福平（rifampicinum, RFP） 吡嗪酰胺（pyrazinamidum, PZA） 乙胺丁醇（ethambutolum, EMB）：儿童不用 链霉素（streptomycin, SM）：孕妇不用,65,主要的一线抗结核药物,66,抗结核药物抗
12、菌特点及不良反应,67,抗结核药物常见不良反应及处理,68,抗结核药物常见不良反应及处理,69,抗结核药物常见不良反应及处理,70,治疗措施,药物治疗 皮质类固醇 降颅压,71,治疗措施,鞘内注射，脑脊液压力高慎用 合并脑积水时，脑室引流术,72,小结,结核性脑膜炎概念 结核性脑膜炎病因发病机制 结核性脑膜炎病理生理 结核性脑膜炎临床表现 结核性脑膜炎治疗,73,案例分析题,李某，男，27岁，半年前确诊为肺结核，抗结核治疗3月后自行停药。3日前出现头部闷痛，1天前头痛加剧，伴喷射性呕吐入院。 入院后体检：神志模糊，双侧瞳孔等大，左侧直径为2.5mm,右侧直径为4mm,对光反射存在；T：38.7
13、，P：84次/分，R：14次/分，BP：130/87mmHg;眼底检查见视乳突水肿明显。 该患者的诊断是什么？,74,思考题,1、典型结核性脑膜炎临床表现分期？ 2、结核性脑膜炎脑脊液特点？ 3、结核性脑膜炎药物治疗原则？,75,第四节 新型隐球菌性脑膜炎(Cryptococcosismeningitis）,76,概念,新型隐球菌性脑膜炎 （Cryptococcosis meningitis)由新型隐球菌感染脑膜和（或）脑实质所致真菌性脑膜炎,77,概述,新型隐球菌：最常见 罹患率呈上升趋势 条件致病菌 多发于2040岁的青壮年 病情重，病死率高,78,新型隐球菌,79,病因及发病机制, 新型
14、隐球菌呼吸道（皮肤、消化道）侵入体免疫力低下时血行播散血脑屏障被破坏脑膜炎症 新型隐球菌血管鞘膜血管周围间隙增殖多发性小囊肿或脓肿 新型隐球菌血管鞘膜血管周围脑实质内肉芽肿,80,临床表现,前驱症状 1、起病隐匿，进展缓慢 2、低热、间歇性头痛 3、精神症状、意识障碍,81,临床表现,神经症状和体征 1、脑膜刺激征为早期最常见的阳性体征 2、局灶性脑组织损害症状 3、脑神经受损，以视神经常见 4、严重，脑疝,82,辅助检查,脑脊液检查 压力增高 淋巴细胞增多 蛋白含量高，糖含量下降 脑脊液病原学检查 墨汁染色或培养检出新型隐球菌可确定诊断,83,辅助检查,影像学检查 和MRI检查可见脑积水,8
15、4,治疗要点,立即治疗 个体化 总疗程为2.511月,85,治疗措施,抗真菌治疗 两性霉素，5氟胞嘧啶联合治疗为主（最佳治疗方案） B氟康唑 5-氟胞嘧啶,86,治疗措施,对症及全身支持治疗 颅内压增高者脱水剂 颅内脓肿或肉芽肿手术 脑积水脑脊液分流术 全身营养支持治疗,87,案例分析题,王某，男，17岁，鸽场饲养员，因间歇性头痛3天加重半天入院。 入院后体检：神志清楚，双侧瞳孔等大，左侧直径为2.5mm,右侧直径为2.5mm,对光反射存在；T：37.7，P：84次/分，R：18次/分，BP：125/76mmHg;诉视物模糊。 该患者的诊断是什么？,88,难点回顾,各型脑膜炎特点 各型脑膜炎脑
16、脊液特点,89,我们该如何护理？,护理评估,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,整体护理,90,护理评估,健康史及相关因素 生理状况 心理、社会评估,91,护理评估,健康史及相关因素 评估头痛及伴发症状 既往史：相关疾病、有无外伤、癫痫,92,护理评估,生理状况 一般情况 意识与精神状态 头颈部与四肢躯干检查 辅助检查结果,93,护理评估,心理、社会评估 文化水平、经济情况及疾病知识 环境适应、了解有无心理障碍,94,护理诊断,头痛 与中枢神经系统感染有关 意识障碍 与脑组织受损有关 潜在的并发症：脑疝、肺部感染、压疮、术后感染,95,护理诊断及目标,头痛 与中枢 神经系统 感染有关,意识障碍 与脑组织 受损有关,并发症 脑疝、 肺部感
