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1、肾病内科一病区31床,中南大学湘雅二医院,2014年 04月02日,2,何四秀，女，38岁，已婚，汉族 2014年03月28日入住我科 主诉：发现乙肝8年，双下肢浮肿7月。,基本情况,3,现 病 史,患者于2013年10月29日因“多饮多食6年，双下肢水肿2月余”第一次入住我院我科。查尿沉渣提示蛋白尿+，红细胞总数8000个/ml，24小时尿总蛋白定量9681.00mg/day，乙肝表面抗原、e抗体、核心抗体IgG、核心抗体IgM陽性，HBV-DNA：2.26E+07IU/mL，肾穿提示：乙肝相关性肾炎（局灶节段硬化型），诊断为“ 乙肝相关性肾炎（局灶节段硬化型），2型糖尿病”。予以抗病毒、降
2、血糖、利尿消肿、补钙、增强免疫等对症支持治疗后，病情好转于2013年11月13日出院。,4,现 病 史,出院后患者未规律用药，出现反复双下肢浮肿，期间复查尿蛋白在2+到3+波动。2014-3-7于郴州市第一人民医院就诊，检查提示血尿+蛋白尿+，白蛋白12.7g/L，给予降糖、抗病毒、抗痨、利尿等对症支持治疗，未见明显好转，双下肢浮肿进行性加重，并出现腹胀等不适，遂来我院，门诊以“乙肝相关性肾炎”收入院。,5,起病以来，患者无尿频、尿急、尿痛，无脱发、畏光、口腔溃疡及雷诺现象，无腹泻便秘相交替现象，精神可，食欲欠佳，睡眠可，大便色黄、成形，小便量少，约400ml/天，体重无明显变化。,现 病 史
3、,6,既往史/个人史/婚育史/家族史,既往史：7年曾患肺结核，在外院予抗痨治疗8月（具体不详），自诉病情好转后停药。有“糖尿病”病史7年，开始服用“玉饮片”控制血糖，后改为胰岛素，未监测血糖，血糖控制情况不详。否认疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于湖南省宁远县,久居本地，无传染病史，无吸烟饮酒史。 婚育史：25岁结婚，孕1产1流0，育有1儿，配偶及儿子均体健。 家族史：无特殊家族史。,7,Text,Text,Text,Text,体 格 检 查,T 36.3，P：80次/分，R：20次/分，BP
4、：114/71mmHg 慢性面容，神志清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。颜面部稍浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。,8,体 格 检 查,胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率次80分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
5、。腹部平软，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。关节无红肿，双下肢重度凹陷性浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。,9,入 院 诊 断,1.病毒性肝炎（乙型）慢性轻度 乙肝相关性肾炎（局灶节段硬化型） 2.2型糖尿病 3.继发性肺结核 4.甲状腺功能减退 5.胰管结石,10,实验室检查,血常规,尿沉渣,治疗后,11,实验室检查,血清白蛋白,24h尿蛋白定量,肾功能,12,实验室检查,血脂：甘油三酯2.78mmol/l，总胆固醇11.80mmol/l 高密度脂蛋白胆固醇
6、1.04mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇8.87mmol/l 凝血功能：PT：21.7，APTT：43.5sec，D2聚体：3.57ug/mL 甲状腺功能：FT3:3.28pmol/L，FT4：11.13pmol/L，TSH 13.18mIU/L 结核全套：PPD-IgG 陽性，PPD-IgM 阴性，结明试验陽性 糖化血红蛋白：8.40%，甲状旁腺素：16.50pmol/L 余肝功能、电解质、免疫全套、抗ENA全套、血管炎三项、狼疮全套、补体等均未见异常,肝炎全套,13,影像学资料,胸片： B超：,14,肾活检病理免疫荧光：可见12个肾小球，IgA（-）、IgG（-）、IgM（-）、C1q（-
7、）、C3（-）、Fib(-)。免疫组化：可见17个肾小球，HbeAg（+）沉积于系膜区、肾小管壁及小血管壁。 电镜示：肾小球多节段系膜基质增生并电子致密物沉着。,病理报告,15,入院后治疗,抗病毒：拉米夫定 100mg QD 免疫抑制：雷公藤多苷 20mg TID 降糖：诺和锐30 早16U 晚14U 抗凝：双密达莫 50 TID + 低分子肝素 4000 IH QD 利尿：螺内酯40mg BID+呋塞米 20mg BID 抗痨：利福喷丁+异烟肼+乙胺丁醇 补充甲状腺素：左甲状腺素钠 50ug QD 护肾：百令胶囊 补钙：钙尔奇 调节免疫力：匹多莫德,16,查房目的,患者目前诊断考虑乙肝相关性肾炎，同时合并肺结核、糖尿病、甲减，基础疾病多，治疗效果不佳，请各位老师指导下一步治疗方案！谢谢各位老师！,纸上虽易，临床不易，且行且珍惜。,中南大学湘雅二医院,Thank You !,
