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1、1,复杂性急性肾衰竭的CRRT治疗,张 训 南方医院肾科 肾脏病研究所,2,CRRT技术用于临床已有近30年历史，但如何正确使用及其效果如何，至今尚无一致意见 急性透析质量倡议（ADQI）提出46个问题，其中20个问题已取得一致意见，21个问题尚无循证医学证据，5个问题仅有些资料,3,急性肾衰定义,急性肾衰竭的定义极不统一，有16个之多，以下仅举部分 （JASN，2003，14：2178）,实际上某些定义包括acute on chronic renal failure,4,急性肾衰竭定义,ADQI第二次会议 根据ARF严重程度和损伤的时间分为危险性（Risk）、损伤（Injury）、衰竭（Fa
2、ilure）、肾功能丧失（Loss）和终末期肾病（Endstage Kidney Disease），即RIFLE,5,ARF定义的RIFLE标准,6,急性肾功能障碍严重性的分期（建议 Mehta Chertow JASN， 2003，14：2178）,CKD分期 K/DOQI 危险因素：糖尿病伴MAU，脱水，多发性骨髓瘤，CHF，失代偿肝硬化 反应：根据ADQI建议的RIFLE标准 非肾器官衰竭：呼吸、心血管、神经、肝脏（KI 2001，60：1162）,7,举例：糖尿病，基础Scr1.2mg/dl无蛋白尿（S2） 应用造影剂后36h入院（I 2） 尿量2L/d，Scr 2.5mg/dl（R2
3、） 没有其他器官衰竭（E 1） 分类为S2-I2-R2-E1 48h后Scr升至3.5mg/dl，尿量降至400ml/d 仍无其他器官受损 分类为：S2-I2-R3-E1 表明病情进展，但预后良好，无需肾替代治疗,8,举例：80岁 高血压，基础Scr 2.0mg/dl，冠脉搭桥和主动脉瓣置换术后5天Scr升至3.5mg/dl，尿量900ml/d（用袢利尿剂）机械通气，血管加压药（2个）维持MAP 60mmHg。总胆红素7mg/dl，血清白蛋白2.8g/dl，液体正平衡6升 分类：S3I4-R3-E3 肾脏诊断慢性肾衰竭基础上非少尿性急性肾衰竭，从全身情况考虑需器官支持治疗,9,建议是参照脓毒血
4、症、急性胰腺炎、肝脏病等的诊治方案提出的。目的是给临床医生作决策和分析效果提供依据，但仍可能不全面且未被实践证实。例如，提出的四个领域是否合适还有无更重要的指标，确定的标志是否有力，分期的界限是否与预后相关，各参数之间的相关关系如何等等。均需进一步探讨。对ARF必须进行多层次深入研究以期降低其死亡率。,10,测定GFR方法的比较,11,急性肾功能衰竭透析治疗的指征,单纯急性肾功能衰竭的透析指征 （Glassock 2001） 液体负荷过度（肺水肿） 高钾血症（血清钾6.5mmol/L） 代谢性酸中毒（血pH7.15） 伴有症状的严重低钠血症（血清钠120mmol/L） 心包炎 脑病（精神错乱、
5、肌阵挛性反射、抽搐、昏迷） 尿毒症症状 高分解代谢（血尿素氮每日升高30mg/dl，血肌酐2.0mg/dl） 清除毒素（乙二醇，水杨酸等，毒物中毒） 严重尿毒症导致出血 作者去掉了血肌酐的绝对值,12,血肌酐不能区分肾前性氮质血症与肾性ARF 肾前性氮质血症血肌酐可达1149.2umol/L 血肌酐不是GFR的良好指标 ARF时水肿影响肌酐的容量分布 GFR降低时肾小管分泌肌酐增多 ARF是非稳定状态 肌酐生成、容量分布和排泄（残余肾功能）达到平衡时，血肌酐才保持在稳定水平，此需一周时间,13,复杂性急性肾功能衰竭肾替代治疗的指征,肾替代治疗的目的 维持水电解质、酸碱和其他溶质的稳定 防止肾进
6、一步损伤 促进肾脏的恢复 为其他支持疗法创造条件，因此近年提出肾脏替代治疗与器官支持治疗（organ support）两个概念。,14,威胁生命的指征 高钾血症 酸中毒 肺水肿 尿毒症并发症 控制溶质水平 清除液体 调节酸碱和电解质平衡,肾脏替代治疗的指征,15,营养补充 充血性心力衰竭时清除液体 心肺旁路时清除液体与炎症介质 败血症时调节细胞因子的平衡 肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸 治疗ARDS时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质 MODS时的液体平衡 挤压综合征时清除内源性毒性物质,器官支持治疗指征,16,CRRT中连续性的定义,连续性：每日治疗24h或旨在每日应用24h “旨在” 是指
7、应用过程中血流动力学不稳定或 更换滤器的“停工”时间 Uchino分析266个滤器，停工时间的中位数为3h。停工时间长短与Scr呈明显负相关。为维持Scr在稳定水平每日至少治疗16h,17,Frankenfield计算CRRT的实际治疗时间为每日21.8小时，并提出间歇性CRRT一词。但很少被人采用,18,延长的每日透析,1999年Thomas Depner提出了延长的每日透析（EDD），每周透析6天，每日透析8小时 持续低效每日透析或缓慢低效每日透析（SLED）。每日透析12h,19,统一概念的重要性,便于进行疗效比较和开展多中心研究,20,开始透析的时间,早期资料均为回顾性无对照资料。认为
8、BUN不宜100mg/dl Getting回顾性分析100例成人创伤后ARF早期透析（BUN60mg/dl）者，BUN 94.5 28.3mg/dl，存活率20.3，P0.041 资料中没有透析指征 （Intensive Care Med 1999，25：805）,21,Ronco在比较3种CVVH剂量的报告中也发现，存活者透析开始时的BUN水平低于死亡者 （Lancet 2000，356：2630） Durmaz报告44例CABG病人，随机分组。20例病人术后Scr升高大于基础值10即开始透析，23例Scr升高大于基础值50或尿量400ml达24h，开始透析。结果住院死亡率前者为4.8，后者
9、为30.4 （Ann Thorac Surg 2003，75：859）,22,Bouman对ICU病人伴ARF 35例符合ARF标准后12小时内开始CVVH，36例符合传统治疗标准后再开始CVVH，结果28天存活率无差别（68.6对75）。肾衰竭时间、机械通气，住ICU时间亦无差别,23,透析前血肌酐值对预后的影响（张文贤，张训等，解放军医学杂志 2002，27：641）,24,早、晚期肾替代治疗指征,早期肾替代治疗指征 发生ARF后血肌酐 310mol/L 在充分补充血容量的同时，用大剂量速尿（一次量400mg）后6小时内尿量无增多 合并全身炎症反应性综合征或败血症时 晚期肾替代治疗指征 水
10、钠潴留严重，出现急性肺水肿和脑水肿等 血钾6.5mmol/L或心电图提示高钾 高分解代谢型，每日BUN上升14.3mmol/L，血肌酐上升177mol/L；非高分解代谢型，血肌酐442mol/L 少尿或无尿48小时以上,25,早、晚期肾替代治疗对创伤后ARF病人预后的影响,26,选择透析方式间歇性、连续性,第一个随机前瞻性临床研究CRRT组28天死亡率59.5，IHD组41.5，但随机不平衡。应用CRRT者病情危急 （Mehta，KI, 2001, 60: 1154) 用多因素对数回归分析纠正随机不平衡后，CRRT死亡的相对危险性（OR）为1.58（95CI：0.7-3.3）。同样用COX比例
11、危险模型，CRRT的死亡危险比值为1.35（95CI：0.89-2.06）,27,法国28个ICU ARF需透析者587例，前瞻性观察15个月。CRRT组死亡率79，IHD组59 对数回归分析，死亡率与少尿、疾病严重积分、透析开始时间、心脏功能障碍、感染、ARF病因有关。用多因素矫正后，预后与治疗方式无关 （Guerin，Intensive Care Med 2002，28：1411）,28,荟萃分析,Kellum对13个研究报告共1400例ARF作荟萃分析，但其中仅3个为前瞻性随机研究。结果死亡率无差别，CRRT死亡的相对危险性0.93 （ 95CI：0.79-1.09） 纠正两组严重性的基
12、线数值后，矫正后的死亡相对危险性CRRT组为0.72（95 CI：0.60-0.87） 对严重性基线数值相似的6个报告进行分析，CRRT组死亡的相对危险性为0.48（95 CI：0.34-0.69） （Intensive Care Med 2002，28：29）,29,Tonelli对6个随机报告共624例进行荟萃分析，其中3个仅发表摘要，一个为医生意见 IHD死亡率的相对危险性为0.96（95 CI：0.85-1.08） IHD不可逆肾衰竭或死亡的相对危险性为1.02（95 CI：0.89-1.17），存活者肾功能不恢复的相对危险性为1.19（95CI：0.62-2.27） （AJKD 20
13、02，40：875）,30,如何选择透析方式Mehta建议,目前还没有预后的医学证据支持ICU的ARF病人如何选择透析方式 IHD、SLED和CRRT三种方式可以互换，每种方式和应用时间根据病情决定 医生的知识与经验、基础设备和病人特点决定治疗方式 目标是最低限度降低尿毒症合并症，支持其他器官功能、尽可能使病人脱离透析,31,透析指征必须考虑器官支持，透析开始时间必须以治疗目标为依据 透析方式依病人需要而定 单纯ARF应用IHD或PD，根据妊娠、血流动力学、血管通路、透析的急迫性决定 MODS病人，血流动力学不稳定，分解代谢率高，液体过度负荷用CRRT，且选用HDF；病情稳定且需早期活动者用I
14、HD。更重要的是在病情的不同时间，严重程度决定透析方式,32,ARF时透析方式的选择（Mehta）,33,VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network Study（ATN）,多中心、随机、对照研究比较两种肾替代治疗剂量对ARF60天死亡率的影响 预计病例1164例 每组均采用IHD、SLED、CRRT，并随血流动力学的变化在三种方式中互换 强化治疗组 IHD/SLED，6次/w，Kt/V 1.2-1.4/次 CRRT超滤液流量 35ml/kg/h 非强化治疗组 IHD、SLED，3次/w，Kt/V 1.2-1.4/次 CRRT超滤液流量 20ml/kg/h,
15、34,透析剂量与透析频率,CRF的Kt/V模型不适用于ARF 尿素不是ARF时毒性代谢产物的标志物，特别是伴有多脏器功能障碍综合征（MODS）时 CRF是相对稳定状态，氮平衡为中性。而ARF为非稳定状态，呈负氮平衡 ARF时尿素分布非单室模型，特别是MODS以及血流动力学不稳定应用血管活性药物者。尿素容量分布受液体复苏、毛细血管漏、第三间隙和超滤影响 ARF时实际透析剂量低于医嘱剂量 血流动力学不稳定 无抗凝剂透析 血管通路的再循环 透析后30反跳现象仍未消失 死亡者与存活者相比，前者实际透析剂量更低于医嘱剂量（AJKD,1996，28：81）,35,透析频率对ARF预后的影响,Schiffl
16、 NEJM 2002，346：305,36,血液透析的特点,37,两种透析方法的预后,死亡率为意向分析,38,死亡相对危险性（odd ratio）多因素逻辑回归分析,39,总 结,70kg体重病人，如欲维持BUN在80mg/dl每周需透析4.4次。BUN在60mg/dl，每周需透析6.0次（clark） 本组平均体重为72kg，每日透析组每周透析6.2次 危重ARF病人不宜用隔日透析治疗,40,CRRT时的透析剂量,Ronco报告425例危重病人伴ARF用CVVH治疗随机分为3组 超滤量分别为20ml/kg/h，35ml/kg/h和45ml/kg/h（70kg者相当于33.6L/d，58.8L/d，75.6L/d）停止治疗后15天的存活率分别为41，57（P0.0007）和58（P0.0013） （Lancet 2000，356：26）,41,Bouman报告35例ARF随机用HVHF治疗，超滤量72L/d，28天存
