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1、2020/10/22,.,1,抗菌药物应用的原则与指征,2020/10/22,.,2,抗菌药物的发现与发展,2020/10/22,.,3,2020/10/22,.,4,临床上常用的抗菌药物百余种，不合理的应用，导致细菌耐药性、治疗失败、不良反应增多，其中细菌耐药和耐药菌感染的传播，对医院和社区环境造成严重危害。,2020/10/22,.,5,抗菌药物使用率 我国实际使用率 三级医院70% 二级医院80% 一级医院90% WHO最新统计资料 我国住院患者抗生素使用率为80%，这高于30%的国际水准,抗菌药物临床应用指导原则出台背景,2020/10/22,.,6,资源有限，研发费用昂贵 一种抗菌新
2、药研发费用10亿美元以上，周期10年，而一代耐药菌产生只要2年 抗菌药物不良反应 我国每年20万人死于药品不良反应，8万人死于抗生素 （40%） 我国每年3万聋哑儿童，95%以上为氨基苷类所致,2020/10/22,.,7,抗菌药物耐药性严重 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）70%。甲 氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）80% 居全球前列 红霉素耐药肺炎链球菌70%以上全球前列 喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位 产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌40% 耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%30% 泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌出现,2020/10/22,.,8,抗菌药物使用的主
3、要问题 1. 使用无指征或指征不强 2. 不注意患者的生理、病理状况 3. 不合理的预防性使用、局部使用、联合使用 4. 习惯于“传统”处方 5. 品种的选择问题 6. 给药方案问题 7. 忽视配伍禁忌和药物的交互作用 8. 商业因素及其他,2020/10/22,.,9,抗感染药物（anti-infective agents） 用以治疗各种病原体（病毒、细菌、真菌、衣原体、克原 体、立克次体、原虫、蠕虫等）所致感染的药物。 抗微生物药物（anti-microbial agents） 不含抗蠕虫药物的抗感染药物。 抗生素（antibiotics） 对某些微生物有杀灭、抑制作用的微生物产物,名 词
4、 浅 释,2020/10/22,.,10,抗菌药物（antibacterial agents） 指具有杀菌或抑菌活性的各种抗生素和化学合成药物 化学治疗（化疗，chemotherapy） 具有化学结构的药物，应用于临床上抗微生物治疗和抗 肿瘤治疗,2020/10/22,.,11, 抗菌药物应用指征 临床诊断为细菌感染或确诊为细菌感染 临床诊断为真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝 杆菌、支原体、衣原体、立克体、螺旋体、 军团病、原虫等感染,2020/10/22,.,12, 尽早确立感染病原菌及药物敏感性 提高标本送检率、标本合格率、重复送检率 提高送检标本阳性率、鉴定水平、报告准确可 靠的药敏结果,
5、2020/10/22,.,13, 常用抗菌药物的抗菌作用特点与注意事项 一、青霉素类 杀菌、低毒、广谱、价廉 1. 青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V 溶血性链球菌 、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球菌 、消化球菌、消化链球菌等； 白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等。,2020/10/22,.,14,2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等 用于产青霉素酶的葡萄球菌感染 3. 广谱青霉素 药理特点 （1）氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性球菌：上述各类链球菌 部分革兰阴性杆菌：流感杆菌、沙门菌属、 大肠埃希菌（耐药株85%） （2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林
6、、替卡西林 铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、革兰阳性球菌,2020/10/22,.,15,注意事项,询问过敏史及做青霉素皮试 发生过敏性休克就地抢救 大剂量可引起青霉素脑病 不作鞘内注射 青霉素钾盐不可快速静注,2020/10/22,.,16,二、头孢菌素类 第一代头孢菌素 品种：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等 药理特点：1. 对革兰阳性球菌（除外MRS、肠球菌） 有良好作用，如MSS、溶血性链球菌、 肺炎链球菌； 2. 对革兰阴性杆菌作用差：流感嗜血杆 菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌；,2020/10/22,.,17,3. 头孢唑林常用于预防手术切口感染； 4. 对-内酰胺酶不稳定；
7、5. 不能透过血脑屏障； 6. 有一定肾毒性。,2020/10/22,.,18,第二代头孢菌素 品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等 药理特点：1. 对革兰阳性球菌同第一代； 2. 对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代； 3. 对-内酰胺酶稳定性增加； 4. 头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎； 5. 用于预防手术切口感染 6. 肾毒性低。,2020/10/22,.,19,第三代头孢菌素 品种：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、 头孢唑肟、头孢地嗪等 药理特点：1. 对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱； 2. 对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作 用强大； 3. 头孢他
8、啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好 作用； 4. 对-内酰胺酶稳定； 5. 部分透过血脑屏障； 6. 无肾毒性。,2020/10/22,.,20,第四代头孢菌素 品种：头孢吡肟、头孢匹罗 药理特点：1. 抗菌谱和适应症同第三代头孢； 2. 对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌 属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强； 3. 对超广谱酶（ESBLs）仍不稳定； 4. 可透过血脑屏障（头孢匹罗）,2020/10/22,.,21,注意事项,1.有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用； 2.本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量； 3.氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害； 4. 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生
9、素K预防出血。,2020/10/22,.,22,三、其他内酰胺类 头霉素类 品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等 药理特点： 1. 抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同； 2. 对肠杆菌科ESBLs株有效； 3. 对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效； 4. 对铜绿假单胞菌耐药； 5. 适宜于外科，妇产科手术预防用药。,2020/10/22,.,23,碳青霉烯类 品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等 药理特点：1. 抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、 厌氧菌均有较强作用。 2. 对产ESBLs株及持续高产AMP C酶株有效； 适应证：1. 多种耐药革兰阴性杆菌感染； 2. 复数菌感染； 3. 需氧和厌
10、氧混合感染； 4. 病原菌未明的免疫缺陷者感染。,2020/10/22,.,24,注意事项,不用于治疗轻症感染和预防性用药； 亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。,2020/10/22,.,25,单环-内酰胺类 品种：氨曲南 药理特点：1. 对革兰阴性杆菌的作用强； 2. 对革兰阳性球菌无效； 3. 过敏反应少； 4. 二重感染少；,2020/10/22,.,26,-内酰胺酶抑制剂 品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦 药理特点：本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发 挥抗菌作用 复合剂：氨苄西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸 头孢哌酮/舒巴坦 替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/三唑巴坦 后三种对铜绿假单胞
11、菌及其他假单胞菌属有效,2020/10/22,.,27,阿莫西林/克拉维酸 用于产内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及MSSA； 氨苄西林/舒巴坦 同 阿莫西林/克拉维酸； 头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦用于产内酰胺酶的肠杆菌科细菌，铜绿假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。,2020/10/22,.,28,注意事项,青霉素皮试及询问过敏史； 肾功能不全时应调整用量； 本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用。,2020/10/22,.,29,二、氟喹诺酮类 品种：萘啶酸、吡哌酸 诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、
12、 左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙 星、加替沙星等。 药理特点：1. 抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强； 2. 体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高； 3. 细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、 支原体、衣原体等作用良好； 4. 半衰期较长，每日给药次数少；,2020/10/22,.,30,1. 孕妇、儿童及哺乳期避免应用本类药； 2. 耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其次是MRSA、 铜绿假单胞菌等； 3. 交叉耐药严重; 4. 可能引起过敏反应、心电图QT间期延长及严重中枢神经 系统不反应（抽搐、神志改变等）。,注意事项,2020/10/22,.,31,8. 氟
13、喹诺酮类药物的新分类方法,2020/10/22,.,32,三、大环内酯类 品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等 新品种：阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、 地红霉素等 药物特点：1. 抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的 替代药物； 2. 对支原体、衣原体、军团菌有良好作用； 3. 新品种对流感杆菌及上述病原体活性增 强，吸收完全，消化道反应少，半衰期 长，有抗生素后效应；,2020/10/22,.,33,4. 对细菌生物膜有抑制与破坏作用； 5. 目前认为是社区肺炎的第一选择。 6. 红霉素酯化物包括依托红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）易发生肝
14、毒性，肝功能减退者不宜应用,2020/10/22,.,34,注意事项,孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物； 哺乳期患者用药应暂停哺乳； 不宜与特非那丁合用以免严重心律失常； 红霉素针剂应先用注射用水溶解后，加入生理盐水或5葡萄糖溶液中，浓度不宜超过0.1%0.5%，缓慢静滴。,2020/10/22,.,35,四、氨基苷类 品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、 依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等。 药理特点：1. 对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括 肠杆菌科及假单胞菌属； 2. 对葡萄球菌有一定作用，对溶血链 球菌、肺炎链球菌作用差； 3. 与-内酰胺类联合呈协同作用，治疗严 重感染
15、； 4. 具有抗菌药物后效应（PAE）。,2020/10/22,.,36,注意事项,该类药物过敏者禁用； 该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用； 社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用； 新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有明确指征，应进行血药浓度监测； 妊娠期应避免使用；哺乳期应避免使用或停止哺乳； 不与其他类耳、肾毒性药物同用； 庆大霉素耐药株近年增多。,2020/10/22,.,37,五、林可霉素类 品种：林可霉素、克林霉素 药理特点：1. 主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌 及厌氧菌感染，特别适用于金葡菌所致急、慢性 骨髓炎。 2. 抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好 抗菌活性； 3. 在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎 盘进入胎儿循环；
