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1、.,婴幼儿食物过敏 及牛奶蛋白过敏的预防和诊治,.,过敏的流行病学趋势及婴儿 期常见过敏原 过敏的发病机理 过敏预防 过敏预防总体建议 CMPA的诊断和治疗,内容,.,过敏 全球性的健康问题,过敏：位于全球疾病的第六位，WHO 哮喘：3亿 特应性皮炎：30%（2岁以下的儿童） 美国每年特应性皮炎医药费用：3亿6千4百万美元 食物过敏发生率:4-6%儿童 中国和发达国家一样也呈快速上升趋势,.,30%,20%,30%,10%,30%,15%,Lancet 1998;351:1225,5%,儿 童 哮 喘 与 过 敏-国际流行病学研究,.,儿童过敏人数急剧增加-1,近几十年西方工业国家儿童特应性皮
2、炎的流行状况,Elchenfield 2003,.,上海市0岁14岁儿童支气管哮喘患病率10 年内上升了153%,上海医学会儿科呼吸组. 上海市0 岁14 岁儿童支气管哮喘患病情况调查. 临床儿科杂志, 2002, 20(3): 146-149,儿童过敏人数急剧增加-2,.,过敏性鼻结膜炎,特应性疾病的自然历程（根据Grab和Wahn1991年的研究结果）,早期阻断过敏历程非常重要！,过敏历程,食物过敏的 胃肠道症状,特应性皮炎,支气管哮喘,食物过敏的胃肠道症状和特应性皮炎是过敏历程的早期症状,.,易导致过敏的过敏原,5种最常见的过敏原(90%),其他,牛奶 大豆 小麦 花生 / 坚果 鸡蛋,
3、牛乳是婴儿最常接触和致敏的抗原 大多数普通配方由牛乳改进而来,.,食物过敏交叉反应,同类食物交叉反应 对牛奶过敏, 对羊奶、马奶也可能过敏 对鸡蛋过敏，对鸭蛋、鹅蛋也可能过敏 不同类食物交叉过敏 对牛奶过敏，40%会对豆蛋白过敏（欧洲） 因此，当婴儿发生食物过敏时， 食物替代是不安全的,.,IgE诱导过敏的简化机理，致敏阶段与发敏阶段（APC=抗原提呈细胞，Th2=T辅助细胞-2淋巴 B=B淋巴细胞；TCR=T细胞抗原受体；IL-4=白细胞介素-4；IgE=免疫球蛋白E）,过敏的机制:致敏阶段和发敏阶段,无临床症状,.,过敏发生的进展,出生时,Th2 过敏,Th1 耐受,Th 调节,.,大分子
4、抗原,肠道屏障功能不成熟,.,婴儿免疫应答不平衡,出生后增强Th1的优势和/或削弱Th2优势，有利于减低过敏的发生,.,过敏风险与遗传因素,婴儿发生过敏性疾病的风险与遗传史的关系,（Croner1992）,.,母乳喂养 低敏婴儿配方奶粉 母亲 (及婴儿) 的营养补充剂 推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添 加辅食,一级预防的营养措施,.,母乳喂养 最佳过敏预防措施,.,母乳喂养可以预防过敏,Saarinen U, Breastfeeding as prophylaxis afgainst atopic disease: prospective follow up study utile 17
5、years old. Lacet. 1995;346;1065-69,母乳喂养明显降低特应性皮炎和呼吸道过敏发病率,年,.,母乳与过敏预防,母乳喂养需至 少4个月以上才 会对预防过敏 产生作用,.,“不能纯母乳喂养，怎么办？”,产房,过 敏,Host, 1988,应选择低敏水解配方，越早越好！,.,母乳喂养 低敏婴儿配方奶粉 母体 (及婴儿) 的营养补充剂 推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添 加辅食,一级预防的营养措施,.,致敏潜力 Potential for Hypersensitivity,蛋白质分子大小和致敏性,免疫系统 Immune System,.,如何降低蛋白质的致敏性?,加热
6、处理-打断构象性抗原决定基 Heat treatment 酶解处理-打断顺序性抗原决定基 Enzymatic hydrolysis,.,根据酶水解、超高温、超滤的程度，可分为： 适度水解配方 (pHF)：保留部分抗原性（致敏性） 完全水解配方 (eHF)：几乎没有抗原性（致敏性） 根据蛋白质来源，可分为： 乳清蛋白或酪蛋白水解产物,低敏蛋白水解产物,.,适度水解/完全水解的不同作用,完全水解 eHF,.,各试验组1周岁时致敏反应的发生率 (n=904),百分比,Accepted for publication , JACI,适度水解乳清蛋白配方 可诱导口服免疫耐受,.,适度水解乳清蛋白配方 v
7、s 牛奶配方的预防过敏研究,特应性皮炎的累积发病率,.,母乳喂养 低敏婴儿配方奶粉 母体 (及婴儿) 的营养补充剂 推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添 加辅食,一级预防的营养措施,.,益生菌的特点,非致病性 不会被机械消化过程所破坏 不会被胃酸和胆汁消化 可以粘附于肠道上皮或在肠道内形成细菌集落 对宿主有一定益处,Teitelbaum JE and Walker WA. Ann Rev Nutr 2002;22:107-138.,.,厌氧菌，无活力，革兰氏阳性弯曲杆菌 产酸：醋酸和乳酸 pH = 5.5时生长受抑 不被肠道消化，在粪便中存在 母乳喂养的婴儿的微生物群中大部分是双歧杆菌,双歧
8、杆菌,双歧杆菌,Nomenclature - B. lactis also: B. animalis sub-species lactis, B. bifidum, strain Bb12,.,益生菌预防特应性皮炎,Kalliomki M., et al. Lancet 2001; 357:1076-1079. Kalliomki M., et al. Lancet 2003; 361:1869-1871.,RR=0.51 CI (0.32-0.84),RR=0.57 CI (0.33-0.97),* P0.05,*,*,.,益生菌治疗特应性皮炎,* P = 0.01 compared to
9、EHF; SCORAD range in parenthesis,Isolauri E., et al. Clin Exp Allergy 2000;30:1604-1610.,*,(4.5 - 18.2),(0.1 - 8.7),(0.0 - 3.8),*,.,双歧杆菌的安全性,含双歧杆菌B.lactis 的婴儿配方:15年，30个国家 15项临床试验，研究对象1800多名婴儿，半数接受了双歧杆菌B.lactis 从出生开始给婴儿喂养含双歧杆菌B.lactis 的配方奶被认为是安全的 (Generally Regarded as Safe，GRAS) 美国FDA，欧洲EFSSA，法国AFSS
10、A已经批准其使用于初生婴儿配方 其用量和质量控制不同于其他添加物,.,母乳喂养 低敏婴儿配方奶粉 母体 (及婴儿) 的营养补充剂 推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添 加辅食,一级预防的营养措施,.,4个月前不添加固体食物 4-6个月无研究 6个月后存在争议 APP 建议（过敏高风险婴儿） 延迟添加固体食物至6个月后 延迟高致敏食物的引入至一岁以后,固体食物引入与过敏预防,有证据证明早期引入固体食物可能增加湿疹的风险,.,纯母乳喂养至少6个月 如不能母乳喂养或母乳不足，建议至少从出生至6个月使用适度水解配方 6个月后引入固体食物,过敏预防总体建议,牛奶蛋白过敏（CMPA）的诊断与 治疗,陈同
11、辛 上海交通大学医学院附属新华医院 上海市儿科医学研究所,在婴儿和低龄儿童CMPA/I是最常见的食物不良反应 5%-15%儿童存在着疑似CMPA/I的症状 发病率实际为2%-3%（激发试验结果）,牛奶蛋白过敏或不耐受（CMPA/I）发生率,儿童牛奶蛋白过敏和不耐受（CMPA/I）与特应性疾病的临床过程,1749婴儿（1年中出生）,117（6.7%）CMPA/I疑似症状,39（2.2%）（1.5-2.9%）确诊CMPA/I,78未确诊CMPA/I,9（0.5%）（0.2-0.9%）CMPA/I母乳可抗CMP,Fig. 1. Prospective study of 1-year birth co
12、hort from 1985 in Odense, Denmark. CMP, cows milk protein; CMPA/I, cows milk protein allergy/intolerance. Some 117/1749 (6.7%) had symptoms suggestive of cows milk protein allergy/intolerance (CMPA/I) during the first year of life. Based on controlled milk eliminations and challenge procedure the di
13、agnosis of CMPA/I was confirmed in 39/117, resulting in a 1-year incidence of CMPA/I of 2.2% with 95% confidence interval of 1.52.9%. Nine of 39 infants with CMPA/I were confirmed to react against cows milk protein in human milk, corresponding to 0.5% of the birth cohort (95% confidence interval of
14、0.20.9%),Host A, et al. Clinical course of cows milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 2328,CMPA/I的预后（1）,Host A, et al. Clinical course of cows milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Aller
15、gy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 2328,CMPA/I的预后（2）,Host A, et al. Clinical course of cows milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 2328,CMPA/I的预后（3）,Host A, et al. Clinical course of cows milk protein allergy/ intolerance and a
16、topic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 2328,Fig1 疑似食物过敏患儿的临床评估,病史,发病年龄、临床表现、喂养史、辅食添加时间、食物或其他因素所致的相关症状、家族或个体特应性疾病史,体格检查,检查食物过敏的体征、与相关疾病鉴别,筛查试验,血清总IgE、嗜酸细胞、血清特异性IgE、SPT、斑贴试验、膳食回避试验,诊断确定,对照的口服激发试验,*必要行胃肠病学试验 （内窥镜、组织学、炎性标记、胃肠动力）,Canani RB,et al. The diagnosis of food allergy in children. Curr Opin Pediatr, 20: 584-589,牛乳蛋白过敏的表现 (CMPA),大多数牛乳蛋白过敏婴儿在1月龄之内出现症状,大多数婴儿有二种或更多的症状 症状: 呕吐, 胃肠道症状: 食用
