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1、处方点评管理制度处方点评管理制度 一、总则。为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障 医疗安全，根据药品管理法 、 执业医师法 、 处方管理办法 、 医院处方点 评管理规范（试行） 等有关法律、法规、规章，制定本制度。 二、处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床 使用的适宜性（用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、 配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施， 促进临床药物合理应用的过程。 三、成立医院处方点评领导小组和处方点评专家组。处方点评领导小组由医 院领导、医疗管理部门和药学部门共同组织；处方点评专家组
2、由医院药学、临床 医学、医疗管理等多学科专家组成，为处方点评工作提供专业技术咨询。 四、药剂科成立处方点评工作小组，由具有较丰富的临床用药经验和合理用 药知识、中级以上药学专业技术职务任职资格的人员组成，负责处方点评的具体 工作。 五、处方点评领导小组根据医院的实际情况确定具体抽样方法和抽样率，其 中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的 1，且每月点评处方绝对数不应少 于 100 张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于 1%，且每 月点评出院病历绝对数不应少于 30 份。 六、医院处方点评工作小组应当按照处方点评工作表 （附件）对门急诊 处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应
3、当以患者住院病历为依据，实施综 合点评。 七、根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定处方点评 的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、 中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说 明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。 八、处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记 录，并通报临床科室和当事人。 九、 处方点评结果分为合理处方和不合理处方。 不合理处方包括不规范处方、 用药不适宜处方及超常处方。 十、有下列情况之一的，应当判定为不规范处方： (1）处方的前记、正文、后记内容缺项，
4、书写不规范或者字迹难以辨认的； (2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； (3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药 栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规 定） ； (4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； (5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； (6）未使用药品规范名称开具处方的； (7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； (8）用法、用量使用“遵医嘱” 、 “自用”等含糊不清字句的； (9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次 签名的； (10）开具处方未写临床
5、诊断或临床诊断书写不全的； (11）单张门急诊处方超过五种药品、口服中成药超过 2 种、注射用中成药 超过一种、多次重复刷卡开具辅助用药。 (12）无特殊情况下，门诊处方超过 7 日用量，急诊处方超过 3 日用量，慢 性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； (13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理 药品处方未执行国家有关规定的； (14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的； (15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要 求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 十一、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：
6、 (1）适应症不适宜的； (2）选用的药品不适宜的； (3）药品剂型或给药途径不适宜的； (4）无正当理由不首选国家基本药物的； (5）用法、用量不适宜的； (6）联合用药不适宜的； (7）重复给药的； (8）有配伍禁忌或者不良相互作用的； (9）其它用药不适宜情况的。 十二、有下列情况之一的，应当判定为超常处方： (1）无适应症用药； (2）无正当理由开具高价药的； (3）无正当理由超说明书用药的； (4）无正当理由为同一患者同时开具 2 种以上药理作用相同药物的。 十三、处方点评工作小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时 通知医疗管理部门和药学部门。 十四、处方点评领导小组对提交
7、的点评结果进行审核，定期公布处方点评结 果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床 用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向药事 管理委员会和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采 取措施，防止损害发生。 十五药事管理委员会和医疗质量管理委员会应当根据处方点评领导小组提 出的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药管理改进措施，并责成相关部 门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。 十六、处方点评结果将纳入相关科室及医务人员绩效考核和年度考核指标， 并依据相关的奖惩制度进行奖惩。同时，处方点评结果纳入医师定期考核指标体 系。 十七、医院对开具不合理处方的医师，医院将采取教育培训、批评等措施； 对于开具超常处方的医师按照处方管理办法的规定予以处理；一个考核周期 内 5 次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加 培训；对患者造成严重损害的，应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。 十八、药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行 有效干预的，医院将采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，卫生 行政部门应当依法给予相应处罚。
