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1、病历资料与护理病历书写,产一科 常琳霞,目录,一,二,三,四,10/22/2020,2,一、护理资料的定义、分类、目的及内容,10/22/2020,3,1.1 病历资料的定义,病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,10/22/2020,4,1.2 病历资料的分类,客观病历资料：客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料，主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。 主观病历资料：记录医务人员对患者病情、治疗进行
2、分析、讨论的主观意见的资料，主要包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。,10/22/2020,5,1.3 病历资料采集的目的,为分析、判断和正确作出护理诊断或护 理问题提供依据。 建立病人健康状况的基本资料。 为护理科研积累资料。,10/22/2020,6,1.4 病历资料内容,一般资料： 内容包括病人的姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、文化程度、婚姻状况、宗教信仰、医疗费的支付形式、家庭住址、电话号码、联系人；本次入院的主要原因、入院方式、医疗诊断、收集资料的时间等。,10/22/2020,7,1.4 病历资料内容,过去健康状况： 如患病史、住院史
3、、家族史、手术及外伤史、过敏史、婚育史等。 生活状况和自理程度： 如饮食、睡眠与休息、排泄、烟酒嗜好、清洁卫生、自理能力、活动方式等。,10/22/2020,8,1.4 病历资料内容,护理体检： 包括生命体征、身高、体重、意识、 瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢活动度、营养状况，以及心、肺、肝、肾等的主要阳性体征。 心理社会状况： 如性格开朗或抑郁、多语或沉默，医学术语：情绪有无紧张、恐惧、焦虑心理，对疾病的认识或态度，对康复有无信心，对护理的要求，希望达到的健康状态，以及对病人心理造成影响的其他因素，如与亲友的关系、经济状况、工作环境等。,10/22/2020,9,1.5 资料采集方法,观察： 护
4、士用自己的感官、知觉来获取护理对象客观治疗的过程。,10/22/2020,10,1.5 资料采集方法,交谈： 护士与护理对象交谈，是获取其主观资料的主要方法。,10/22/2020,11,1.5 资料采集方法,护理体格检查：,护士通过体格检查的技能收集护理对象有关身体状况的客观资料。,10/22/2020,12,查阅： 查阅有关资料和文献,1.5 资料采集方法,10/22/2020,13,二、护理文书书写的重要性,10/22/2020,14,护理文书书写的重要性,关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败 直接反映医护人员的医疗质量、服务水平 医疗费用药品报销的凭证,10/22/2020,15,三、护理病历
5、书写基本规范,10/22/2020,16,内容结构,客观、真实、准确、及时、规范,10/22/2020,17,3.1 体温单,体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、身高、体重、出入量、药物过敏史等情况。在患者住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。,10/22/2020,18,体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量、页码等。,3.1 体温单,按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。,10/22
6、/2020,19,3.1 体温单,楣栏：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）。 一般项目栏：日期、住院天数、手术后天数等。,10/22/2020,20,3.1 体温单,日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010-10-26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日应填写月-日（如10-26），其余只填写日期。 住院天数：自入院当日开始计数，连续填写至出院日，用阿拉伯数字“1，2”填写。 手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。,10/22/2020
7、,21,3.1 体温单,生命体征绘制栏,4042之间的记录： 应当用红色笔在40-42之间纵向填写患者入院、转院、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。,10/22/2020,22,3.1 体温单,体温、脉搏、呼吸的记录： 体温：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。每小格0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时，可将“T不升”二字用墨蓝色笔写在35线以下。物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同
8、一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 脉搏：脉率用红点“”表示，心率用红圈“”表示，相邻的脉搏和心率分别用红线相连，记录脉搏短绌时，心率与脉率各以红线相连，在两曲线之间用红笔斜线填满 呼吸：用黑色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，应当在相应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画。,10/22/2020,23,3.1 体温单,特殊项目栏：包括血压、出入量、大便、体重、身高等需要观察和记录的内容,血压：新入院患者当日应当测量并记录血压，此后根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压
9、 （如：130/80）。单位：毫米汞柱（mmHg）。 出入量：记录24小时出入总量，填入前一日栏内。不足24小时按实际时数记录，记录方式为小时数：入量；小时数：出量，入量18h：2500；出量18h:1500,10/22/2020,24,3.1 体温单,小便：记录前一日24小时的小便次数或小便量，填入相应日期内。不足24小时尿量的记录方式为小时数：尿量，如8h:60；尿失禁和留置留尿管用“*”表示 大便次数：记录患者前24小时的大便次数，无大便记为“0”，灌肠记为“E”,分子为灌肠后大便次数，如“2/E”表示灌肠后大便2次；大便失禁，人造肛门用“*”表示 体重：新入院当日和每周测一次体重并记录
10、。因病情等原因不能测体重者按具体情况记录“卧床”或“平车”,10/22/2020,25,3.1 体温单,身高（cm）：新入院患者当日应测量身高并记录 药物过敏：用黑蓝笔写药名及括号，阳性用红笔写“+”表示。如有过敏史应用红笔记录过敏的药物 特殊治疗：如记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等，由医师填写 空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。,10/22/2020,26,3.2 医嘱单,医嘱是医师诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令。 医嘱单内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、医师签名、护
11、士签名。,10/22/2020,27,3.2 医嘱单,有效时间24小时以上，注明停止时间后失效,有效时间24小时以内，一般仅执行一次,有效时间24小时以上，必要时用，注明停止时间后失效,12小时内有效，必要时用，过期未执行无效,10/22/2020,28,3.2 医嘱单,医嘱处理原则：先急后缓。先执行后转录。即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转录到医嘱记录单上。,10/22/2020,29,3.3 书写护理病历遵循的原则,护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。 书写时每项记录字、行之间不得留有空格。 书写应当使用中文和
12、规范医学术语，通用的外文缩写。 护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。,10/22/2020,30,3.3 书写护理病历遵循的原则,书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。,10/22/2020,31,3.3 书写护理病历遵循的原则,严
13、禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 书写内容要真实，应用规范医学术语。避免使用自编缩略语，如“地米”、“氢可”、“庆大”等。 楣栏填写要完整，各项内容按要求逐项填写，不得有空项、漏项。 日期和时间记录：北京时间24小时 如：01：00 护理病历必须严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，应纳入病案资料一并保存（归档）。,10/22/2020,32,四、护理病历中常见问题,10/22/2020,33,4.1 体温单常见问题,漏项 血压、身高、体重、大小便等 漏划频次 漏填药物过敏,10/22/2020,34,4.2 医嘱单常见问题,执行医嘱时间未具体到分钟 医生开医嘱的时间与实际不符，护
14、士未予指出而是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医嘱前执行； 护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。,10/22/2020,35,4.3 护理记录常见问题,首次护理记录书写不完整 书写内容： 生命体征、入院时间、入院方式、诊断； 主诉不适症状； 护理查体获得的阳性体征 ； 生活自理情况（包括异常情况和残疾）； 级别； 医嘱饮食要求； 治疗护理措施实施情况及效果； 重要的告知项目、效果。,10/22/2020,36,4.3 护理记录常见问题,缺乏连续性、及时性、完整性 上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班次中无相关反映。
15、只记录某一天、某一时刻的病情及护理措施。如固定的护理操作，可以总结性的书写出护理的频次及效果。“每天于上午点，下午点给予患者膀胱冲洗” 术前医嘱执行情况等无记录，直接记录于几点手术完毕返回病房。 病人出现病情变化后未及时准确记录;病人病情变化用药后未做及时记录;用药后效果评价未作记录。,10/22/2020,37,4.3 护理记录常见问题,10/22/2020,38,4.3 护理记录常见问题,记录语言不准确或不清楚 错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。 涂改多。尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一
16、旦发生纠纷将在可信度上大打折扣,10/22/2020,39,4.3 护理记录常见问题,无重点、无意义，缺乏个性化 护士要根据护理级别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的护理。 如：因“胎盘早剥”入院患者，记录内容未体现观察腹痛、阴道出血情况；子痫患者有嗜睡现象，未继续观察和记录患者意识情况。,10/22/2020,40,4.3 护理记录常见问题,医护记录不相符，或记录单互相矛盾 体温单体重栏内“卧床”，记录中“活动自如” 记录中患者吸氧，无此医嘱 记录中患者住院诊断与入院诊断不符，未及时修改。 护理计划上有口腔护理，而护理记录却丝毫未提。还有如：医嘱上的禁食已停止，我们的计划却迟迟不停，护理记录也未体现。 医嘱开具时间与护士执行时间相差大。医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据，由于医生疏忽将时间开错，护士又忽视了医嘱开出的具体时间与实际不相符。,10/22/2020,41,4.3 护理记录常见问题,主观
