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1、- 1 - 2014 年 7 月护理疑难病例讨论（冠心病） 姓名：xxx 性别：女 年龄：60 岁 住院号：14050411 时间：2014 年 7 月 25 日 地点：护士办公室 参加人员： 主讲人：xxx 护士长 责任护士 xxx 汇报病例： 病例特点： 患者 xxx，因反复心悸、头晕 20+年，加重 3 天入院，其病程特 点如下： 1、老年女性患者，起病急，病程迁延。 2、20+年前无明显诱因下出现心悸、头晕，活动后明显，在重庆 第二人民医院诊断为冠心病、高血压，治疗好转出院，此后上诉 症状时有反复， 间断药物治疗。 3 天前， 无明显诱因再次出现心悸、 头昏加重，休息或运动时均可出现，
2、每次持续约 3 次/分，休息后 可自行缓解，无明显肩背部及左上肢放射性疼痛，无心前区压榨 感，无夜间呼吸困难，无恶心呕吐，无黑蒙，无耳鸣及晕厥。 3、既往史：20 年前诊断为高血压病，既往血压最高达 214/97mmHg 一直口服拉西地平控制血压，血压控制不详。患 慢性胃炎 10 年，未正规治疗。2014 年 3 月因头晕于重庆市大坪 - 2 - 医院住院诊断为腔隙性脑梗塞、2 型糖尿病、高血压 3 级极高危、 冠状动脉粥样硬化性心脏病。1 年前因流泪在重庆医科大学附属 永川医院诊断为泪囊炎，行手术治疗。 4、入院查体：T：36.8，P: 107，R: 21/分，BP: 142/84mmHg。
3、 发育正常，营养中等，意识清楚，精神欠佳，扶拐进入病房，自 动体位，查体合作。全身粘膜未见黄染。咽无充血，双扁桃体无 肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏 动位于左锁骨中线第五肋间外 1.0cm 处，叩诊心界向左扩大，心 率 107 次/分， 律齐， 心音有力， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹平坦，软，中上腹轻微压痛，无反跳痛及肌紧张，双肾区无叩 击痛；肠鸣音 5 次/分。双下肢无水肿。 5、辅查：随机血糖：11.9mmol/L。 初步诊断 ： 1、 冠状动脉硬化性心脏病 1.1 左心室肥大 1.2 心功能 2 级 2、原发性高血压病 3 级 极高危 3、2 型糖尿病。
4、4、脑动脉 供血不足 5、脑梗塞后遗症 6、慢性胃炎。 诊断依据：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.1 左心室肥大 3.2 心 功能 2 级 依据：（1）老年女性患者，起病缓，病程长；（2）以 反复心悸为主要表现；3）查体：P 心前区无隆起，心尖搏动位于 左锁骨中线第五肋间外 1.0cm 处，叩诊心界向左扩大，心率 107 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 （4） 既往诊断支持，故诊断。进一步完善动态心电图及心脏彩超等辅 助检查。 2、原发性高血压病 3 级极高危 ；依据：（1）老年女性 患者，起病急，病程较长；（2）既往血压最高达 214/97mmHg 一直口服拉西地平
5、控制血压。故诊断。 3、2 型糖尿病 依据 ： 老年女性患者既往诊断已明确，入 - 3 - 院时随机血糖：11.9mmol/L。故诊断。 4、脑动脉供血不足 依据：（1）老年女性患者，病程长， （2）以反复头晕 20+年为主要临床表现， （3）查体 ： 精神萎靡， 颈阻阴性，生理反射正常存在，病理反射未引出。故诊断。 5、脑梗塞后遗症 依据：（1）老年女性患者， （2）以 头晕为主要临床表现， （3） 2014 年 3 月患者因头晕于重庆市大坪 医院住院诊断为腔隙性脑梗塞。故诊断。 6、慢性胃炎，依据：既往有慢性胃炎病史，入院查体： 中上腹轻微压痛，故诊断。必要时可行胃镜进一步检查。 鉴别诊断
6、：1、慢性肺源性心脏病 依据：患者无慢性咳嗽、咳痰 病史，肺部听诊无异常，心脏听诊无 P2A2，故排除。2、继发 性高血压 ： 无导致血压升高的肾脏疾病、 甲亢、 脑肿瘤， 等故诊断。 诊疗计划：内科护理常规、二级护理、低脂低盐糖尿病饮食；予 以监测血压、血糖、改善心脑微循环、营养心肌细胞，扩管，降 压及保护胃黏膜等对症支持治疗，完善相关辅助检查。 护士长：针对该患者的临床表现，现提出以下现存及潜在的护理 问题并针对各项护理问题作出相应的护理措施。 主管护士 xxx： 护理诊断：舒适的改变 与所患疾病引起的心悸、头晕及活动受限 有关 护理措施 ： 1.密切观察患者病情变化，嘱患者卧床休息，取舒
7、适卧 位，必要时吸氧 2.尽量保持环境安静，减少不良刺激 3.积极协助医生治疗患者的疾病 4.给予病人极大的关心和耐心的护理 - 4 - 护士 xxx： 护理诊断：有受伤的危险 与头晕有关 护理措施 ： 1.将患者安排在舒适、清洁、安全的病室，室内物品摆 放简单、固定、整齐，病房光纤明亮，病室及走廊铺设防滑地砖， 提供坐便器，床铺两侧加防护栏，指导病人使用便盆。 2.有头晕发作时嘱患者卧床休息， 病室保持安静， 减少 不良刺激，嘱患者避免突然改变体位，避免剧烈运动，服用降压 药后不应站立太久，因长时间的站立会使腿部血管扩张，血流增 加，导致脑部供血不足。 3.密切监测血压的变化，避免血压过高或
8、过低。 4.嘱家属 24 小时陪护，护士应加强巡视。 护士 xxx： 护理诊断：焦虑 与疾病反复发作、疗效不理想及担心愈后有关 护理措施 ： 1.评估患者焦虑的原因、程度，向患者讲解所患疾病的 治疗是一个长期的过程，需要有毅力，鼓励其说出内心的想法， 针对其具体心理情况给予知道与帮助。 2.心悸、头晕发作时，尽量陪伴患者，多与其沟通。 3.及时想患者分析讲解疾病好转信息， 增强患者治疗信 心。 4.告知患者不良心理状况对疾病的负面影响， 鼓励患者 进行舒展身心的活动，转移患者注意力。 护士 xxx： 护理诊断：知识缺乏 与缺乏知识来源，认识能力有限有关 护理措施：1.避免诱发疾病的相关因素：如
9、情绪激动、饱食、焦虑 不安等不良心理状态。 2.解释常用药物的作用，副作用。 - 5 - 3.各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作。 4.提供简单易懂的书面或影响资料， 使患者了解自身疾 病的相关知识，经常与病人交换对疾病的看法。 护士 xxx： 护理诊断：睡眠型态紊乱 与住院造成环境改变，生活习惯改变， 焦虑心理，舒适度的改变有关 护理措施 ： 1.为患者营造一个清洁、舒适的睡眠环境，减少外界对 患者的不良刺激， 调节室内温湿度， 光纤不宜太强， 床单干燥整洁， 在患者入睡后做到关门轻、走路轻、操作轻、讲话轻。 2.嘱患者睡前避免饮茶、酒和含咖啡因的饮品及吸烟， 饭后少饮水，减少夜尿次数
10、，睡前不做强度大的运动，放松思想， 调节心境，促进入睡。 3.生活要有规律，每天按时睡觉，按时起床，尽量减少 白天打盹或午睡，必要时遵医嘱使用镇静药。 护士 xxx： 潜在并发症：心力衰竭、心源性休克、心律失常 与心肌缺血、缺 氧、电解质失衡、心肌梗死、心排量减少有关 护理措施 ： 1.避免各种诱发疾病的因素，如烟酒、浓茶、咖啡、上 感、劳累、情绪激动、感染、不适当的活动等。 2.严密观察患者生命体征并做好记录 3.向病人说明若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等 症状，应及时告诉医护人员。 4.备好各种抢救药物和仪器，如起搏器、除颤仪、抗心 律失常及复苏药物。 护士 xxx： 潜在并发症：高血
11、压危重症 与血压短时间突然升高有关 - 6 - 护理措施：安抚患者，做好心理护理，密切观察患者病情变化， 定期检测血压，向患者讲明遵医嘱按时服药，保证血压稳定的重 要性，争取患者及家属的配合。告知患者如突然出现剧烈头痛， 呕吐等不适应及时通知医生。协助生活护理，勤询问患者的生活 的需要。 护士 xxx： 健康教育 1.长期服药，不突然停药，定期就诊复查； 2.要有规律，避免精神过度紧张和情绪激动。 3.膳食，低盐低脂饮食，限制食盐，每日五克以下，少吃动物脂肪 和胆固醇含量高的食物，如蛋黄、鱼子、动物内脏等，多吃鱼、 蔬菜、水果，豆类及其制品。糖类食品应严格控制不多饮浓茶及 咖啡等， 饮食不宜过
12、饱， 提倡少食多餐 ； 保持排便通畅， 防止便秘。 4.适当的体力劳动和体育活动，如散步、打太极拳、做广播操等。 5.胖者要逐步减轻体重。 6.极治疗高血压、糖尿病、高脂血症等相关疾病，定期监测血压、 血糖。 7 不吸烟，不酗酒。 8.注意气候变化， 冬春季节是各种疾病发生和流行的季节， 冬季早 晚温差大，病人应随天气变化及时增减衣物，冷天注意保暖避免 冷风刺激。 护士长总结发言： 大家提出和补充的护理问题及措施都很得当，冠心病就是冠状动 - 7 - 脉性心脏病简称冠心病。指供给心脏营养物质的血管冠状动脉发 生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成 造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。冠心病 的发病机制十分复杂，总的来看，以器质性多见，冠状动脉痉挛 也多发生于有粥样硬化的冠状动脉。大家要注意冠心病并发症的 发生。在冠心病患者的护理过程中大家要密切观察患者病情症状 及生命体征变化，严格记录出入量，遵医嘱用药输液时严格控制 输液速度及输入液体量。随时巡视病 房，密切关注患者，及时发现问题及时解决，听取患者意见，及 时调整护理措施，鼓励患者，使患者早日康复。今日的护理病例 讨论到此结束，谢谢大家。
