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1、1,妊娠合并糖尿病护理查房,2011年二季度 2011-6-27,2,简要病史,产妇，张丽娜，女，5岁，停经5+周，下腹胀痛2小时于6月10日入院，本院B超提示：“宫内孕单活胎，羊水过多”，门诊拟“孕产1孕5+周先兆早产，妊娠合并糖尿病，羊水过多”，收入院。患者于2009年12月份在孕足月时发现“血糖高”，之后一直血糖高，在本院内分泌科就诊，诊断为“糖尿病”,一直予甘舒霖降血糖治疗，随血糖的情况调整用药。现甘舒霖针8u，5u早晚饭前皮下注射。监测空腹血糖在5.05.mmol/L，餐后血糖在9.15mmol/L。 入院时查体：宫高45cm，腹围109cm，胎位LOA，胎心142次/分，未衔接，有
2、不规则宫缩，胎膜未破，阴道检查宫口未开。NST：反应型。尿常规提示：尿糖：（+）尿蛋白（）尿酮体（），血常规提示无明显异常，肝肾功能提示：总钙：2.04mmol/L，血糖：12.54mmol/L，糖化血红蛋白%：26.51%，白蛋白20.5g/L，于当天复查糖化血红蛋白10.%。 入院后给予糖尿病饮食，葡萄糖测定qid，给予甘舒霖0R8IU早餐前半小时，甘舒霖0R5IU晚餐前半小时，皮下注射。,简要病史,6.12急诊血气分析：二氧化碳分压27.5mmhg，二氧化碳总量9.1。复查尿常规提示：尿酮体+ 、尿糖+。6.12葡萄糖测定改1次/1h.遵医嘱给予5%葡萄糖500ml加胰岛素6uivgtt
3、，NS50ml加甘舒霖R5iu微磅注射，给予地塞米松q12h肌注，促胎儿肺成熟。 6.1复查血气分析：二氧化碳分压26.6mmhg、二氧化碳总量18.5mmhg。测空腹血糖20.5mmol/l，糖化血红蛋白11.0%。24小时尿蛋白定量0.24g/24h。葡萄糖测定改1次/h。故请郑伟英主任医生会诊，给予5%葡萄糖500ml加胰岛素6uivgtt，NS50ml加甘舒霖R20iu微泵注射，10ml/L，NS50ml加甘舒霖R50iu微泵续注。但患者血糖控制不良，血糖波动在1.1mmol/L20.5mmol/L，尿酮体（+），担心出现酮症酸中毒情况，对母儿危害大，故行剖宫产终止妊娠。于6.1剖出一
4、男婴，体重4400g，Apgar710/15，羊水清，发育成熟，外观无明显畸形，经常规处理后后转儿科观察。,4,Gordonll功能健康型态护理评估,一、健康认知-健康管理型态 二、营养-代谢型态 三、排泄型态 四、活动-运动型态 五、睡眠-休息型态 六、认知-感知型态 七、自我感知-自我概念 八、角色-关系型态 九、性-生殖型态 十、应对-应激耐受型态 十一、价值信仰型态,5,诊断,病史及临床表现： 凡有糖尿病家族史，孕期尿糖多次检测为阳性，年龄0岁，孕妇体重90kg，复杂性外阴阴道假缘酵母菌病，反复自然流产，死胎或分娩足月RDS儿史，分娩巨大儿，畸形儿史，本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者，为G
5、DM的高危因素。 实验室检查: （1）血糖测定：两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/l者，可诊断为糖尿病。 糖筛查试验：目前多数学者建议在妊娠24-48周进行GDM筛查。50g葡萄糖筛查1小时血糖值7.8mmol/l为糖筛查异常,11.2mmol/l的孕妇，为GDM的可能性极大。对糖筛查异常的孕妇检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验（OGTT）。 （2）OGTT：我国多采用75g糖耐量试验。其诊断标准：空腹5.6mmol/l，1小时10.mmol/l，2小时8.6mmol/l，小时6.7mmol/l。其中2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断妊娠期
6、糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。,6,分类,妊娠期糖尿病 妊娠合并糖尿病,7,分期,依据患者发生糖尿病的年龄、病程以及是否存在血管并发症等进行分期（White分类法） 有助于判断病情的严重程度及预后： A级：妊娠期出现或发现的糖尿病. B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年。 C级：发病年龄在10-19岁，或病程达10-19年. D级：10岁以前发病，或病程20年，或合并单纯性视网膜病. F级：糖尿病性肾病. R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。 H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病. T级：有肾移植史.,8,发病机理,通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源； 妊娠早中
7、期，孕妇血浆葡萄糖随妊娠进展而降低，空腹血糖降低10%。因（1）胎儿从母体摄取葡萄糖增加；（2）孕期肾血流量及肾小球滤过率增加，但肾小管对糖的再吸收不增加，导致孕妇排糖增加：（）雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。 妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如HPL、雌激素、孕激素等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而降低。,9,糖尿病、妊娠的相互影响,妊娠对糖尿病的影响 妊娠可使隐性糖尿病显性化 容易发生低血糖，甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒 糖尿病对妊娠的影响 对孕妇的影响 对胎儿的影响 对新生儿的影响,10,糖筛查试验,目前多数学者建议在妊娠24-28周进行GDM筛查。 方法：葡萄糖粉5
8、0克溶于200MI水中，5分钟内服完，其后1小时测血糖值7.8mmol/L为糖筛查异常。50克葡萄糖筛查11.2mmol/L的孕妇，为GDM的可能性极大。对糖筛查异常的孕妇检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者进一步行葡萄糖耐量试验。 OGTT:我国多采用75克糖耐量试验。指空腹12小时后，口服葡萄糖75克，其诊断标准：空腹5.6mmol/L，1小时10.mmol/L,2小时8.6mmol/L,小时6.7mmol/L。其中有两项或两项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。,11,血糖仪的使用及注意事项,检查血糖仪功能是否正常，试纸是否
9、过期，试纸代码是否与血糖仪相符。每盒试纸都有编码，需在测量前根据试纸的编号调整仪器。,12,血糖仪的使用及注意事项,步骤：洗手用物准备(治疗盘.血糖仪.血糖试纸.一次性采血针.无菌棉签,75%酒精)解释(询问是否进餐或进餐时间)准备好采血针头开机75%酒精消毒皮肤待干采血.滴或吸于试纸合适的需要量止血读数记录用物处置,1,注意事项,1、试纸必须保存在原装的试纸筒内，放在阴凉、干燥处，以免受潮后影响测试的结果或测试不出结果。一旦试纸受潮，该试纸就不能再使用，必须重新更换试纸测试。 2、当血糖仪有尘垢、血渍时，用软布蘸清水清洁，不要用清洁剂清洗或将水渗入血糖仪内，更不要将血糖仪浸入水中或用水冲洗，
10、以免损坏。 、血糖仪校准：是利用模拟血糖液（购买时随仪器配送）检查血糖仪和试纸条相互运作是否正常。模拟血糖液含有已知浓度的葡萄糖，可与试纸条发生反应。需做血糖仪校准的情况有： （1）第一次使用新购的血糖仪时。 （2）每次使用新的一瓶试纸条时。 （）怀疑血糖仪和试纸条出现问题时。 （4）测试结果未能反映出病人感觉的身体状况时，例如:感觉到有低血糖症状，而测得的血糖结果却偏高。 （5）血糖仪摔跌后。,14,护理会诊,范围：凡属复杂疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术均可申请护理会诊。 科间会诊流程： 会诊科室的责任护士提出 护士长同意后填写会诊申请单 卫事中心营养中心 营养中心两天内完成会诊
11、并书写会诊记录 责任护士记录会诊结果（急会诊者应及时完成） 参加会诊人员：主管护师以上人员或由营养室指派人员参加 科内会诊：责任护士提出、护士长主持、召集有关人员参加并进行总结,15,饮食管理,按营养师配餐进食，感饥饿时可适量进食黄瓜、西红柿等低热卡食物； 禁饮酒； 每日盐摄入5g 糖尿病肾病时限制蛋白质的摄入。,16,妊娠期糖尿病孕期母儿监护,妊娠早期应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。每周检查一次至妊娠第10周 妊娠中期应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时调整。此期应用B超检查胎儿发育情况，是否有胎儿畸形。每月监测肾功能及糖化血红蛋白含量，同时
12、进行眼底检查。 妊娠2周以后应每周检查一次。注意血压、水肿、尿糖白情况，注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功能等监测 甲胎蛋白AFP畸形筛查. 胎儿超声心动图22-24周 28周后记数胎动. 4周后NST每周2次,如有并发症应更频繁,6周后NST应每周1次. B超脐带血流:S/D小于,注意随孕周的不同其正常值范围不同. 胎儿大小:皮下可见透明带,宫高大于40CM、宫高加腹围大于140CM或宫高大于孕周加 4均提示巨大儿. 终止妊娠前胎肺成熟度的评估必要时羊膜腔穿刺取羊水做泡沫试验,还可同时羊膜腔内注射DXM10MG促胎肺成熟.,17,新生儿的观察及护理,一般护理 查体及实验室检查 预防低血糖
13、症 维持水和电解质平衡 防治新生儿呼吸窘迫综合症 防治高胆红素血症,18,胰岛素的分类,根据胰岛素的作用时间长短，可将胰岛素分 1、超短效胰岛素 2、短效胰岛素 、中效胰岛素 4、长效胰岛素 5、超长效胰岛素 6、预混胰岛素：,19,胰岛素的分类,1、超短效胰岛素（类似物）：包括门冬胰岛素和赖脯胰岛素，其优点是和常（正）规胰岛素相比，更加符合胰岛素的生理分泌模式，餐前注射吸收迅速、皮下吸收较人胰岛素快倍，起效迅速，持续时间短，能更加有效地控制餐后血糖并减少低血糖的发生。通常与中效或长效胰岛素合并使用。,20,胰岛素的分类,2、短效胰岛素（速效胰岛素，普通胰岛素，可溶性胰岛素）：目前主要为动物来
14、源和重组人胰岛素来源两种。是指将结晶型胰岛素制成酸性或中性PH值的溶液后供治疗用。外观为无色透明溶液，该胰岛素未经添加剂处理或结构修饰、不能延长胰岛素的作用时间，属于短效胰岛素，可在病情紧急情况下静脉输注。又称为“可溶性胰岛素”。,21,胰岛素的分类,、中效胰岛素（低精蛋白锌胰岛素）最常见的制剂是低精蛋白锌胰岛素。其他种类还有慢胰岛素（胰岛素锌混悬液），但目前在国内极少使用,22,胰岛素的分类,4、长效胰岛素包括精蛋白锌胰岛素和特慢胰岛素。 5、超长效胰岛素（类似物）：包括甘精胰岛素和地特胰岛素。,2,胰岛素的分类,6、预混胰岛素：“双（时）相胰岛素”是指含有两种胰岛素的混合物，可同时具有短效
15、和长效胰岛素的作用。其优点是使用方便，注射次数相对少,24,胰岛素分类,按照来源可分为： 动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物,25,胰岛素的贮存,胰岛素是一种生化制剂，对热敏感，未开瓶使用的胰岛素应该放置在28下低温保存。已开瓶使用的胰岛素注射液可在室温（最高25）保存最长46周（诺和灵N、R、0R注射液为6周，其他注射液为4周）。使用中的胰岛素笔芯不要放在冰箱里，可以与胰岛素笔一起使用或者随身携带，在室温最长保存4周。绝对不能放在冰箱的冷冻室内，冷冻后的胰岛素不可使用，临床上特别注意！,26,使用注意事项,1、胰岛素过量可使血糖过低、其症状视血糖降低的程度和速度而定。可出现饥饿感、精神不安、
16、脉博加快、瞳孔散大、焦虑、头晕、共济失调、震颤、昏迷甚至惊厥。必须及时给予食用糖类。 2、注射部位可有皮肤发红、皮下结节和皮下脂肪萎缩等反应。故须经常更换注射部位。 、低血糖、肝硬化、溶血性黄疸、胰腺炎、肾炎等患者忌用。 4、胰岛素可少量被注射器吸附，含量愈低吸附愈高，使用剂量应考虑此因素。 5、过敏反应：动物胰岛素和人的胰岛素结构有差异，有抗原性。动物胰岛素发生过敏者可换用人胰岛素。过敏者少数发生荨麻疹等，偶见过敏休克。,27,胰岛素的使用,胰岛素的注射器有传统注射器、笔式胰岛素注射器、胰岛素泵等,笔式胰岛素注射器的正确使用步骤及使用注意事项如下: 1、胰岛素笔与胰岛素笔芯要匹配使用。目前国内市场上销售的笔式胰岛素注射器有:诺和笔、优伴、得时笔。 2、检查笔芯中药液的性状、有效期并安装笔芯和针头。检查笔芯中药液的性状,要看有无结晶、絮状物、粘度增加,是否超过有效期。针头原则上是应该一次性使用的。这种新型针头直径细,针头锋利,同时外面还涂了一
