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1、1,糖尿病与手术,2,一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前评估 五、术中处理 六、术后监护,3,概 述,4,糖尿病发病率 50的糖尿病患者一生要接受1次外科手术 外科手术的中老年病人15合并糖尿病 急诊手术病人23合并糖尿病 白内障、截肢、肾移植等手术糖尿病者几率增高,一、概述,5,糖尿病患者 糖尿病患者外科事件 面对糖尿病患者进行的外科手术,糖尿病,外科手术,6,手术 糖尿病,？,7,二、手术对糖尿病的影响,（一）应激状态,8,机体对疾病的应激反应,循环中应激激素水平增高，拮抗胰岛素作用 （儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）,分解代谢增强、肝糖异生增多、脂
2、肪分解加速, 血 糖 胰 岛 素, FFA、酮体、 乳酸,免疫功能异常,细胞损伤/凋亡 炎症 组织破坏 酸中毒 梗死/缺血,延长住院时间、死亡, ROS, 转录因子, 细胞因子及介质,感染扩散,9,（二）代谢率升高,应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗过多 手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足,酮症发生率,10,血糖波动 诱发糖尿病急性并发症 麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重,（三）加重糖尿病并容使病情恶化,11,（四）手术类型对血糖的影响,使血糖
3、明显增高、INS需要量增高的手术 胸、腹腔手术 甲状腺切除 骨折开放复位 胰腺手术 合并严重感染 大手术使血糖上升38-82mg/dl(2.05-4.55mmol/l)中、小手术血糖上升20mg/dl(1.11mmol/l),12,（四）手术类型对血糖的影响,使血糖明显降低、INS需要量减少的手术 脑垂体切除 肾上腺手术 切除感染脏器 截除坏疽肢体 脓肿切开引流,13,（四）手术类型对血糖的影响,对血糖影响不明显的手术 消化道外、不影响进食的中、小手术 疝修补 乳房切除 大隐静脉剥离术 各种介入治疗（手术时间在2小时内）,14,（五）麻醉方式对血糖的影响,全麻对血糖影响较大，可使血糖增高10-
4、50mg/dl(0.55-2.77mmol/l) 局麻、脊髓麻醉、硬膜外麻醉对血糖影响小,15,糖尿病 手术,？,16,三、糖尿病对手术的影响,糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而可能延误诊断治疗；,17,糖尿病增加手术死亡率 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。 突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使： 麻醉意外增加 组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染（全身、局部）,三、糖尿病对手术的影响,18,糖尿病患者接受手术，血糖控制不 良会导致 代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、
5、组织修复能力差 手术复杂性增加、并发症多、风险大 住院期延长、死亡率高,三、糖尿病对手术的影响,19,三、糖尿病对手术的影响,物质代谢紊乱及纤维母细胞功能低下等原因，手术切口及内脏缝合创面愈合能力下降，术后容易发生内脏吻合瘘及手术切口裂开；,20,三、糖尿病对手术的影响,低血糖的危险性 糖尿病患者可以因为年老体弱、应用受体阻滞剂、麻醉药物等使低血糖时儿茶酚胺释放现象如心慌、手抖、出汗不明显而进入神经低血糖，可导致严重后果。,21,糖尿病对手术的影响,病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖 增加术后感染机会： 糖尿病患者细胞免
6、疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱 局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基 糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少,增加患者围手术期的死亡率2倍！,糖尿病术后感染率是非糖尿病人的10倍 ！,增加术后伤口愈合的难度,22,如何保障糖尿病患者 手术治疗的安全性？,23,24,术前评估,25,术前评估,术后感染、伤口不愈、心血管死亡与术前几天的血糖相关,也与身体基础状态有关。 术前对健康状况和血糖控制做全面评估。 糖尿病患者麻醉和手术成功的关键。,26,术前评估,影像学 肺功能 血气分析,气道 评估,27,术前评估,心电图 Holter 心脏彩超 血压 心肌酶,28,术前评估,尿常规 尿MA
7、 彩超 肾功能 双肾ECT,29,术前评估,粪常规+OB 腹部彩超 内镜,30,术前评估,心理评估 安慰 解惑,31,术前评估,如受体阻滞剂、抗高血压药、利尿剂、抗凝血药,糖尿病患者还会因使用糖皮质激素、噻嗪类利尿剂和避孕药而使血糖增高。同时,甲亢、肥胖、妊娠甚至紧张都会影响血糖控制。,32,术前处理,（一）一般原则 需要与手术医师、麻醉医师、内科医师协同 病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果 手术：手术类别、麻醉方式等 制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）,33,术前处理,（二）手术类别 小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.51小时完成，局部麻醉，不需
8、禁食，无菌手术 中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术,34,术前处理,（三）血糖控制1控制血糖的目的 不影响脂肪、蛋白质代谢 不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率 有利于伤口愈合 控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失 麻醉和术中用药时不引起低血糖,35,术前处理,（三）血糖控制-个体化2血糖控制水平 择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右（FPG7, 2hPG10mmol/L） 眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L,36,急诊手术： （1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正， （2）生
9、命体征稳定血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术 （3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖 （4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖,37,（四）术前降糖方案的选择,1.原口服降糖药不需变更者 2型糖尿病病人 病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症 单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L以下 手术类别为小型手术,38,（四）术前降糖方案的选择,* 处理 a.术前3天停用长效口服降糖药（如达美康缓释片等） b.改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等 c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量,39,（四）术
10、前降糖方案的选择,2.需要用胰岛素者 1型糖尿病 2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症 空腹血糖在8.3mmol/L以上 手术类别为中、大型手术,40,（四）术前降糖方案的选择,* 处理 原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素 原用胰岛素者继续胰岛素治疗 a三短一长 b预混胰岛素 c根据血糖调整胰岛素剂量,41,（四）术前降糖方案的选择,胰岛素应用的重要性 解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加） 维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化 防止糖尿病急性并发症 保证能量需要 利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合,42,术中处理,43,手术日的处理,小型手术的处理 大中
11、型手术的处理,监测血糖是前提,44,手术日的处理小型手术,小手术：时间短,小于1h、局麻、不需禁食 1 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好： FBG7.0; 2hPG10.0mmol/L，HbA1c 7.0 % 2 无明显并发症.,45,手术日的处理小型手术,方法： 1.维持原治疗方案不变，术后依血糖调整 2.术中避免静脉输糖，必要时按胰：糖=1:3-4给予短效胰岛素。,46,尽可能安排在上午的头台手术 手术当晨停服口服降糖药 短效药晚餐前再给 长效药物第二天再给,手术日的处理小型手术,47,手术日的处理小型手术,用胰岛素者 手术当晨皮下注射RI通常量的1/3-2/3。 用胰岛素泵者，手术当晨给
12、与基础量 术后恢复原剂量。 血糖波动较大者按大中型手术处理。,48,手术日的处理大中型手术,中大型手术 : 手术超过1小时 椎管内麻醉或全麻,需禁食 1型糖尿病 2型糖尿病：正在使用胰岛素治疗 OAD血糖控制不良,血糖波动大 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者,49,术中血糖宜控制在7-9.0mmol/L之间 停用口服降糖药及皮下胰岛素，改用静脉胰岛素输注 葡萄糖-胰岛素-钾溶液滴注（GIK液） ； 双通道：分别静脉给予胰岛素和葡萄糖液；,手术日的处理大中型手术,50,G-I-K液治疗,单路输液， 静脉输注GIK液,51,大中型手术G-I-K液治疗,是目前被广泛采用的方法。 配方,52,G-I-
13、K液治疗,胰岛素需要量的个体化计算 有肝脏疾病时 0.50.6IU/g 肥胖者 0.40.6IU/g 严重感染 0.60.8IU/g 接受糖皮质激素治疗 0.50.8IU/g 心脏搭桥手术 0.81.2IU/g,53,G-I-K液治疗,初始滴速 每小时滴入100ml以保持血容量，及足够的葡萄糖 RI用量 根据每2小时一次的血糖监测结果调整胰岛素用量。,54,G-I-K法胰岛素剂量的调整,GIK溶液,调整浓度后新GIK溶液 继续静滴,每2小时血糖监测,BG6.511.1mmol/l,维持原浓度，继续静滴,BG11.1,BG6.5,RI增加,RI减少,55,G-I-K法的优点,术中滴入葡萄糖可以抑
14、制脂肪和蛋白质的分解，防止低血糖和酮症酸中毒的发生。 胰岛素皮下注射吸收不稳定，静脉推入半衰期又太短，而持续静脉滴注既安全又容易调整剂量。 输入氯化钾可防止低血糖诱发的心率失常。 操作方便简单,56,G-I-K法的缺点,成分比例固定，很难根据患者的血糖变化分别调整胰岛素或血糖的速度。,57,大中型手术双通道法,两路输液，分别给予胰岛素和葡萄糖 A路：单独的5葡萄糖液静脉输注 B路：以输液泵给短效胰岛素,58,大中型手术双通道法,59,大中型手术双通道法,50 U 短效胰岛素 + 50 mL生理盐水 (1 U = 1 mL) 起始剂量： 2U / hr 5% GS 100-125 ml / hr
15、 （5g葡萄糖/h ）500ml/4h 每小时监测血糖，并根据血糖结果调整输液速度,注射泵,输液泵,60,血糖水平 (mmol / L) 调整输液速度 3.9 停止胰岛素输注，30分钟后查血糖，如血糖 仍小3.9， 给予10%GS，直到血糖大于7-8,减少1 U / hr 3.9- 7.0 1 U / hr （ 22.0 ）,大中型手术双通道法,61,双通道法优点,胰岛素、葡萄糖剂量调整具有更大的灵活性,62,术后处理,63,（一）小型手术,监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质 控制血糖，空腹血糖6.09.0mmol/L，餐后2小时血糖8.011.0 mmol/L 调整口服降糖药的剂量和种类，必要时
16、加用胰岛素 注意病情变化和伤口情况 有感染倾向者加用抗生素,64,(二）中、大型手术,1监测指标 血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每24小时监测一次，以后逐渐减少监测次数） 电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护 血糖控制（同前）,65,(二）中、大型手术,血糖监测 禁食病人：初测每 1 小时一次，若连续34次血糖值在79 mmol/L之间，改为每 34 小时一次； 经胃肠内营养或者持续胃肠外营养患者：血糖检测应以每2小时一次为宜，待血糖连续3-4次维持在79mmol/L之间，改为每 34 小时一次。,66,(二）中、大型手术,2注意糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（DKA） 非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC） 乳酸性酸中毒（LA）,67,(二）中、大型手术,3维持水、电解质平衡，保证足够营养 每日糖类(碳水化
