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1、儿童慢性持续性咳嗽的诊疗现状,娜 琪 首都医科大学附属北京同仁医院儿科,内容提要,儿童慢性咳嗽的定义 慢性咳嗽的病理生理基础 儿童慢性咳嗽的病因 儿童慢性咳嗽的诊断,关于咳嗽,每个人都有过咳嗽的体验； 咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状； 95%的呼吸专科患者因咳嗽来诊。,咳嗽的作用,咳嗽是机体保护性防御机制； 咳嗽促进分泌物排出； 频繁剧烈咳嗽对患者工作、生活造成严重的影响，并可导致各种并发症。,近年先后制定了咳嗽相关的诊治指南 1998年美国ACCP制定咳嗽诊治共识 2001年日本制定咳嗽诊治指南 2003年日本修订咳嗽诊治指南 2004年欧洲制定咳嗽诊治指南 2005年我国制定的咳嗽诊治指南
2、 (草案) 2009年我国制定的咳嗽诊治指南 -2008年 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行),咳嗽诊治指南的历史,咳嗽分类咳嗽的分类-中国咳嗽指南2009,按时间分类： - 急性咳嗽 8周 按性质分类：干咳,湿咳,儿童慢性咳嗽的定义,“儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行) ” 2008年中华儿科杂志 咳嗽症状时间持续4周,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行) 中华杂志208 2月第46卷第2期,儿童慢性咳嗽的定义,咳嗽症状时间持续4周 以咳嗽为主要或唯一症状 胸部X线检查无明显异常 肺通气功能测定正常 经常规治疗效果不佳且病因未明,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行) 中华儿科杂志208 2月第4
3、6卷第2期ChinJPediatr，Februarv 20()8.Vol.46.No.2,内容提要,儿童慢性咳嗽的定义 慢性咳嗽的病理生理基础 儿童慢性咳嗽的病因 儿童慢性咳嗽的诊断,咳嗽反射的解剖通路,咳嗽感受器是位于咽喉至终末支气管内的上皮细胞之间及上皮基底层的感觉神经末梢。 咳嗽感受器的部位： 喉、气管及一、二级支气管，远端小气道分布较少。 呼吸性细支气管以下不存在。 咽、鼻、鼻窦、外耳道、鼓膜和胸膜。 心包、胃、食管、膈肌等处均有咳嗽感受器。,咳嗽反射的解剖通路,慢性咳嗽的病理生理基础,任何刺激咳嗽反射弧的咳嗽感受器或传入神经通路的疾病均能产生咳嗽 。 咳嗽可由多种解剖部位的疾病引起，
4、长期的反复刺激就会产生慢性咳嗽,内容提要,慢性咳嗽的定义 慢性咳嗽的病理生理基础 儿童慢性咳嗽的病因 儿童慢性咳嗽的诊断,慢性咳嗽的常见病因,2005年指南,2009年指南,咳嗽变异型哮喘（CVA） 咳嗽变异性哮喘（CVA）,鼻后滴流综合征 （PNDs） 嗜酸细胞性支气管炎 （EB） 胃食管反流性咳嗽 （GERC）,上气道咳嗽综合征 (UACS，又称PND） 嗜酸细胞性支气管炎 （EB） 胃食管反流性咳嗽 （GERC）,慢性咳嗽的常见原因,咳嗽变异型哮喘（CVA） 上气道咳嗽综合症(UACS)，又称鼻后滴流综合征（PNDs） 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 胃食管反流性咳嗽（GERC） 变应性咳
5、嗽(AC),儿童慢性持续性咳嗽的病因,呼吸道感染和感染后咳嗽 咳嗽变异性哮喘 上气道咳嗽综合征 胃食管反流性咳嗽 嗜酸粒细胞性支气管炎 先天性呼吸道疾病 其他（异物吸入、药物性、耳源性）,慢性咳嗽诊断和治疗指南2008,体会与思考,虽然指南告诉了我们很多，但是，这些咳嗽中，哪类咳嗽更加令我们讨厌？,感染后咳嗽 UACS GERC CVA EB AC,病因未必十分明确，且实在没什么药可用,诊断手段复杂，治疗起效太慢,与变态反应有关的慢性咳嗽,儿童慢性咳嗽的病因分类,一、特异性咳嗽:咳嗽伴有能够指示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。 二、非特异性咳嗽：咳嗽为主要或唯
6、一表现，胸X线片检查未见异常的慢性咳嗽。又称“狭义的慢性咳嗽”。,儿童慢性咳嗽的病因-年龄特点,内容提要,慢性咳嗽的定义 慢性咳嗽的病理生理基础 儿童慢性咳嗽的病因 儿童慢性咳嗽的诊断,呼吸道感染与感染后咳嗽respiratory infections and postinfectious cough,急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽 临床特征和诊断线索 近期有明确的呼吸道感染史 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色粘痰 胸X线片检查无异常，肺通气功能正常 咳嗽通常具有自限性 除外引起慢性咳嗽的其他原因 如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断,感染后咳嗽,支气管哮喘 （包括CVA）,
7、一过性 气道高反应,气道反应性 正常或不明,规范哮喘治疗,激发实验,气道反应性正常或不明,可能原因：UACS，EB等 经验性治疗 治疗药物： - 普通止咳药物：往往疗效不佳 - 第一代抗组织胺药物 - 减充血剂,病毒感染与气道高反应,病毒感染后引起的AHR 持续68 周； 病毒可作为变应原刺激机体产生特异性IgE, 病毒感染可直接损伤气道上皮，黏膜下感觉神经末梢暴露,丧失呼吸道正常保护作用。,Busse WW. The contribution of viral respiratory infections to the pathogenesis of airway hyperreactivi
8、ty. Chest ,1988 ;93 :10761082,咳嗽变异性哮喘 呼吸道感染后咳嗽,病因 过敏原如花粉、尘螨、动物毛、烟雾、大气污染的气体、或引起过敏的食物,细菌、病毒、肺炎支原体以及肺炎衣原体等,病理 无病原体感染现象，是以气道高反应性及嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞参与的慢性气道炎症过程,微生物感染引起，导致多种炎症细胞浸润（中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及T淋巴细胞）支气管粘膜，导致炎症的发生,儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2004;42(2):100-106,感染后咳嗽-治疗1,自限性 通常不用抗生素 肺炎支原体、肺炎衣原体感染： -大环内酯类抗生素 镇咳药、抗组胺药加减充
9、血剂 吸入激素可能有效,咳嗽变异性哮 cough variant asthma（ CVA）,定义： CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性 临床表现： 刺激性干咳，较剧烈 夜间咳嗽为主 感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重 30-40%的CVA可发展为典型哮喘,-28-,咳嗽变异性哮喘(CVA),咳嗽变异性哮喘为慢性咳嗽的病因的主要原因，约占慢性咳嗽的20%-25%，在儿童慢性咳嗽病因中占第一位。 咳嗽变异性哮喘是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。,慢性咳嗽诊断和治疗指南,咳嗽变异性哮喘 cough va
10、riant asthma， CVA,临床特征和诊断线索 持续咳嗽4周，常在夜间和（或）清晨发作， 运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效 支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解 肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性 有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断 除外其他疾病引起的慢性咳嗽,慢性咳嗽的主要病因中国2010年流调数据,慢性咳嗽总体病因分布（n=764）,CVA的标志性特点,支气管因平滑肌痉挛而收缩 水肿 粘液分泌亢进 炎性细胞浸润 气道高反应,LTD4,CysLT1,CysLT1 = 半胱氨酰白三烯1
11、型受体,CVA和典型哮喘诱导痰嗜酸细胞和ECP水平比较,Allergy 2004: 59: 10551062,两组ESO及ECP均高于对照，而且CVA与典型哮喘之间无显著差异,CVA气道炎症与哮喘相同,Niimi A，Eur Respir J 1998; 11: 1064,CVA患者的严重程度评分与血清嗜酸细胞阳离子蛋白以及组织嗜酸细胞计数有明显的关联,C VA气道炎症与哮喘相同,CVA气道炎症与哮喘无显著性差异,Niimi,et A,et al. Eur Respir J 1998; 11: 10641069,Niimi A，Eur Respir J 1998; 11: 1064,CVA严重
12、程度与气道过敏性炎症呈正相关,痰 中 白 三 烯 浓 度 (ng/ml),不同类型慢性咳嗽患者，包括CVA/EB、非哮喘性慢性咳嗽与不明原因慢性咳嗽痰液中白三烯浓度高于正常人群，其中在CVA/EB患者中尤为显著,CVA患者白三烯浓度显著增加,Birring SS et al. Am J Reapir Crit Care Med, 2004; 169: 15-19,p0.01,白三烯引起咳嗽,哮喘与咳嗽变异性哮喘的异同,Christopher E,et al. Chest 2006; 129; 116-121,CVA与哮喘病理基础和病理生理过程相同,CVA可发展为典型哮喘,CVA可能是典型哮喘前
13、期或轻度哮喘； 30%-40%的CAV可发展为典型哮喘； CVA向典型哮喘演变的因素： - 接触过敏原 - 气道炎症加重 - 气道高反应性增高,J Asthma, 2006, 43:131-135 Respiration, 2005, 72:606-611,GINA 2008,慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘患者主要或唯一 的症状。,在儿童很常见，夜间尤为明显；白天进行评 价可能正常。,对这些患者进行肺功能变异率检查，或者气 道高反应性检查，以及痰嗜酸性粒细胞检查 非常重要。,CVA的临床特征和诊断线索,咳嗽持续4周（儿科慢性咳嗽指南） 咳嗽持续8周（成人慢性咳嗽指南） 常在夜间和（或）清晨发作， 支
14、扩剂诊断性治疗症状缓解 肺通气正常，支气管激发试验提示气道高反应性 有过敏性疾病史，过敏性试验阳性有助于诊断 除外其他疾病引起的慢性咳嗽,慢性咳嗽诊断和治疗指南,我国2008年支气管哮喘防治指南推荐的CVA常用控制药物 吸入激素(ICS) 二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等 2受体激动剂： 常用的SABA药物：沙丁胺醇、特布他林 吸入型LABA：沙美特罗、福莫特罗 白三烯受体拮抗剂(LTRA)： 孟鲁司特 茶碱 氨茶碱、控(缓)释型茶碱,CVA的治疗药物,呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义诊断、治疗和管理方案).中华结核和呼吸杂志.2008;31:177-85.
15、,-43-,CVA（慢性咳嗽）的治疗,应用支气管扩张剂（美普清等） -治疗夜间阵发性咳嗽 吸入皮质激素 -减轻气道炎症和气道反应性 缓释茶碱、抗过敏药物,因CVA与哮喘均存在气道的慢性炎症及气道高反应性的病理和病理生理学特征,其发病机制相同. CVA的治疗原则与典型哮喘相同,治疗时间不低于6-8周.,慢性咳嗽诊断和治疗指南,白三烯与受体结合发挥作用,CysLTs,呼吸道上皮,增加粘液分泌,粘液排出减少,阳离子蛋白 (上皮细胞损伤),增加速激肽的释放,C型感觉纤维,平滑肌增生和收缩,气道痉挛,血管,水肿,炎性细胞 (如, 肥大细胞, 嗜酸性粒细胞),白三烯受体拮抗剂的抗炎作用,白三烯 受体 拮抗剂,Jung J, et al. J Allergy Clin Immunol. 2006;117(2, Suppl. 1): S93.,韩国一项针对40例5岁以下CVA患者为期4周的疗效评估研究显示：,孟鲁司特钠对年幼CVA患者的咳嗽症状有效,短效2受体激动剂 间断吸入,孟鲁司特钠 4mg，治疗4周,雾化吸入布地奈德 5
