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1、质量控制体系方案质量控制体系方案 为了加强医院整体质量的管理，充分发挥各个质量管理职能部门的作用，保证我 院医疗质量的协调运行。经研究决定，医院成立院、科两级质量管理体系，负责 对医院质量的组织、协调、监督、检查、反馈等工作，确保医疗质量得以持续的 改进和提高。 一、院科两级质量管理机构及其主要职责 （一）院级质量管理（院级质控） 由院级质量管理机构负责。 院级质量管理机构是在院长直接领导下医院质量管理 委员会，负责全院的整体医疗质量管理，办公室设于医院质量控制办公室。 院级质量管理机构的主要职责： 1、院级质量管理机构负责对全院进行质量教育和培训工作；负责制定质量管理 方案，协助各职能部门制
2、定质量管理标准、质量考核奖惩办法等事宜。 2、院级质量管理机构负责对每月的医院质量管理进行总结、分析，将结果形成 文字，以医院政务通报的形式发至全院。同时，院级质控组织每月组织医院质量 管理会议,各相关职能部门汇报医院各质量目标检查结果、整改措施；同时，将 医院整体质量的检查情况形成报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施并落 实。 3、院级质量管理机构每季度负责组织一次多部门进行医院质量管理联合检查， 将联合检查结果汇总、分析，并形成报告，交院长办公会，为每季度开展的专题 医疗质量和安全工作提供翔实的资料，并制监督、协助相关职能部门提出整改措 施。 4、院级质量管理机构每年一次对本年度内的医
3、院质量与安全检查进行一次全面 的总结分析，为“全院医疗质量与安全管理”专题会议提供详实的资料。 5、 负责对科级质控组织开展的工作情况进行督促、 指导， 做好全面质量评价工作。 （二）科级质量管理 由科级质量管理机构负责，重大问题可在上级的指导下进行。科级质控小组组长 由科主任担任，质控员由护士长、及主治医师以上职称的人员担任。 质控小组组长的主要职责： 1、编制本科室的质量工作计划和年度目标并组织实施。 2、制定和修订本科的质量指标和管理标准。 3、加强对科内的质量环节控制和质量水平评价。 4、 开展经常性的检查督促活动， 做到质量管理有计划、 有重点、 有记录、 有成效， 定期对本科室的工
4、作进行考核和控制。 5、定期分析科室在医疗、护理、院感、服务质量等方面存在的问题，并制定改 进措施。 质控小组成员的主要职责： 1、对岗位质量进行检查、监督和反馈。 2、掌握本专业领域内的各种规章制度、操作规程，以指导和规范医疗行为。 3、做好质量管理知识的宣传和教育工作。 二、各级质控人员名单 （一）三级质控人员名单： 组 长： 副组长： 成 员： （二）科级质控组织 （后附各科质控小组成员名单） 三、 院科两级质控网络 1、各级质量管理机构应努力做好自己的本职工作。两级质量管理机构中，院级 质量管理机构统抓全院的质量问题，科级质量管理机构主抓本科室的质量问题。 2、院级质量管理机构要协调和
5、指导各职能科室的质量工作，共同做好质量管理 的教育、监督、检查、分析和评价等工作，研究和制定新的质控方案，优化管理。 3、上级质量管理机构要经常询问和了解下级质量管理机构的工作执行情况，并 及时指导下级质量管理机构的质量控制工作。 下级质量管理机构应将质量管理情 况定期、及时的反馈给上级质量管理机构，以便对质量管理实施控制。 4、两级质量管理机构在进行质量管理与控制时，应严格按照有关的法律、法规、 规章、制度、方案及措施等的规定，实行医疗质量的制度化、规范化、合理化管 理。 院科两级质控网络是我院一个从上至下的一套完整、严密的质量管理组织。 它对医院整体质量建设直到了良好的保障作用， 对促进医
6、院的良性发展有着十分 重要的意义。 一、医院质控领导小组（质控科） （一）负责各职能科室处罚通报材料的汇总、通报； （二）每季度对全院医疗服务质量进行一次评估，写出报告，同时对评估中 发现的缺陷提出处罚建议与改进方法供院领导决策。具体评估内容如下： 1、临床科室医疗流程质量 2、医技科流程质量 3，住院病历终末质量 4、门(急)诊病历质量 5、门(急)诊处方质量 6、门(急)诊合理用药 7、临床科室合理用药 8、月份评估报告 （三）每年至少召开 2 次全院质量研讨会，提出至少 2 项质量改进措施： 二、党办、院办公室 1、每月对各科室的医德医风、劳动纪律、环境卫生等进行检查。 2、将每月质控查
7、出的缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月 8 日前以书面形 式上报院质控办。 三、医务科 负责落实医疗事故处理条例及其配套文件、处方管理办法、病历 书写基本规范实施细则（试行）、基本医疗管理制度、常见疾病基本诊 疗规范、综合目标考核细则、医疗质量核心制度等的有关规定，并进行质 控。具体内容如下： 1、负责重点学科建设，对重点学科追踪国内外先进技术的水平；负责科研、 教学。 2、 按医院分级管理标准要求发展医院技术水平， 严格执行技术项目审批制度 ； 3、各临床科室三级医师结构的合理安排； 4、落实基本医疗管理制度，如：紧急情况、重大医疗事件报告制度、 危重病人抢救报告制度、会诊制度、手术分级管
8、理制度、三级医师查房制度、交 接班制度、输血管理制度等。 5、制定各临床及医技科专科工作制度，血液管理制度、手术分级管理条例、 各专科常见病手术的围术期控制方案(手术科室)。 6、加强查处并杜绝冒执业医师签名，严格执行人员、技术准入制度。 7、不定期抽查各临床科室登记本按规定及时记录的情况。 8、严格医疗证明管理。 9、负责每年的三基考核、急救技术操作考核。 10、统计相关指标：三基考核合格率(年度)、有效投诉率(季度)、事故发生率 (季度)。 11、负责本院职工继续医学教育，继续医学教育对象达标率95。 12、组织并协调各科室院长查房的实施。 13、每月至少一次对全院各科室的医疗质量、运行病
9、历、终末病历进行检查。 14、将每月质控查出的缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月 8 日前以书面形 式上报院质控办。 三、护理部 负责落实基本医疗管理制度、医院护理工作管理规范、护理常 规、综合目标考核细则等的有关规定，并进行质控。具体内容如下： 1、每月至少一次护理检查，检查护理记录书写，护理操作，消毒隔离制度 的落实等； 2、负责每季度组织一次全院医疗服务质量评估，写出报告交院领导，同时 对评估中发现的缺陷提出处罚建议与改进方法供院领导决策；具体评估内容如 下： 对护理流程质量评估并处罚通报。 对护理终末质量评估并处罚通报。 对各临床科室护理进行评分、排名。 3、负责护理操作技能、三基知
10、识的考核(每年 2 次)。 4、加强查处并杜绝假冒执业护士签名，严格执行人员、技术准入制度。 5、不定期抽查各临床科室登记本按规定及时记录的情况。 6、将每月查出的质量缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月 8 日前以书 面形式上报院质控办。 四、医院感染管理科（护理部） 按 医院感染管理规范(试行)、 消毒技术规范、 综合目标考核细则 等标准进行质控。具体评估内容如下 1、安排医院感染培训每人每年不少于 6 小时； 2、每月进行环境卫生、消毒效果监测； 3、每季度对全院各科的医院感染进行流程质量评估及终末质量评估，并分 科评分。 4、每季度有医院感染控制分析报告以及改进措施； 6、 将以上 2
11、4 项查出的质量缺陷、 扣分情况及整改建议整理后于下月 8 日 前以书面形式上报院质控科。 7、统计指标：医院感染率、漏报率、消毒合格率。 五、后勤总务科 1、设备配置与医院功能要求相适应。 2、有与重点专科相适应的设备。 3、后勤设备配套。 4、有设备准入制度、设备管理程序并严格执行。 5、每季度写出全院设备准入、使用及完好率评估报告交院质控科。 6、每月对各科的物品、一次性耗材的帐务进行检查。 6、每月对科室的用水、用电、非医疗安全生产等问题进行检查，对查出的质量 缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月 8 日前以书面形式上报院质控办。 六、病案室 1、病案室负责住院病历终末质控，发现有关问
12、题发出整改建议，对不按规 定整改的住院病历，统计各项缺陷于下个月 8 日前上报质控科； 2、病案室负责统计每月病案归档情况并报院领导及质控科。 七、财务科 l、每季度由财务科协同药剂科对处方计价进行抽查、发现中、西药计价误 差1.0 元，对责任人每张处方罚款 5 元；此外，对少收费者，按损失款的 3 倍 给予罚款； 2、每季度由财务科组织抽查门诊收费处、住院收费处的各种收费，凡不按 规定项目收费，擅自改变收费范围或收费标准，造成违规重复收费、错误收费以 及记错帐、漏收费等导致多收费、少收费者，按实际发生金额的 3 倍罚款，落实 到责任入或科室； 3、每月公布医师的门诊处方人均费用及药品费用比例
13、，违规者按规定处罚(由财 务科提供具体数据，并按有关规定落实处罚)； 4、每月对各科室的收费、记账等情况进行检查。 5、每月将上述 3 项查到的缺陷、扣分情况及整改措施整理后，在下个月 8 日前报质控科。 八、药剂科 1、每月按照处方管理办法的要求对各科处方进行抽查； 2、每月至少一次对药房人员调配药品情况进行抽查：处方签名(或盖章)， 药袋注明病人姓名及药物、用法，有无发错药品，少发、多发药品等； 3、 每月由药剂科统计并公布抗菌素和其他临床用药使用前 20 名的药品， 并 对使用量连续两个月异常增长的药品提交药事委员会讨论是否停止使用。 4、负责抗菌素合理使用的培训，每月对临床抗菌素的合理
14、使用进行检查并 通报； 5、每月将上述 4 项查到的缺陷、扣分情况及整改措施整理后，在下个月 8 日前报质控科。 九、门诊部 1、由门诊部主任负责每月抽查二次门诊病历及处方书写质量和合理用药， 将结果报质控科备案，并通报相关临床科室； 2、 检查各专科出诊和专家出诊的情况， 协调维护门诊挂号、 收费、 取药秩序， 候诊时间、就诊时间的控制，发现问题及时处理。 3、不定期抽查门诊登记本、治疗操作登记按规定及时记录的情况； 4、门诊患者投诉及医患纠纷的处理。 5、针对科室存在的问题，每月召开 1 次科室质控小组会议并记录，提出书面整 改意见并及时纠正。 6、每月将上述 1-4 项查到的缺陷、扣分情
15、况及整改措施整理后，在下个月 8 日 前报院质控科。 十、急救中心 1、由急诊科主任负责每月抽查二次急诊病历及处方书写质量和合理用药， 将结果报质控科备案，并通报相关临床科室； 2、贯彻落实急诊管理制度，每月抽查急诊病历并记录缺陷和改进措施； 3、不定期抽查急诊各种登记本(995 急救管理记录，急诊出诊记录等)按规定 及时记录的情况； 4、负责急救技术操作的培训、考核(每季度 1 次)。 5、针对科室存在的问题，每月召开 1 次科室质控小组会议并记录，提出书面整 改意见并及时纠正。 6、每月将上述 1-4 项查到的缺陷、扣分情况及整改措施整理后，在下个月 8 日 前报院质控科。 十一、临床科室 1、每月组织本科质控人员对流程质量、终末质量进行评估，并将检查结果 及整改建议于下月 8 日前报质控科备案。 2、每月收回病人满意度调查表，统计并填写病人满意度月报表于 下个月 5 日前交院办； 3、针对科室存在问题，每月召开一次科室质控小组会议并记录，提出书面 整改意见并及时纠正。 十二、医技科 l、每月组织本科质控人员对流程质量、终末质量进行评估，并将检查结果 及整改建议于下月 8 日前报质控科备案。 2、科室质控人员每月对本科报告单进行质量评估并做好记录。 3、针对科室存在问题，每月召开一次科室质控小组会议并记录，提出书面 整改意见并及时纠正。 分享：
