糖尿病慢性并发症-微血管病变

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1、,糖尿病慢性并发症,微血管病变,1,糖尿病慢性并发症,微血管病变 眼睛 肾脏 神经,大血管病变 缺血性心脏病 周围血管病变 中风,足,2,主要内容, 微血管病变的种类,视网膜病变 肾脏病变, 微血管病变的定义和临床表现 微血管病变的筛查, 微血管病变的治疗和注意事项,3,视网膜病变,4,眼部疾病种类,糖尿病性视网膜病变 糖尿病性白内障 复发性虹膜炎,糖尿病所致的屈光不正 新生血管性青光眼,5,糖尿病视网膜病变, 流行病学：,所有的视网膜疾病： 21-36% 威胁视力的视网膜疾病： 6-13%, 初期无明显症状, 当症状出现的时候，治疗通常变得比较复杂且疗,效欠佳, 视网膜病变的筛查非常重要,6

2、,临床表现, 症状多数患者早期无自觉症状，黄斑病变可 出现视力不良。眼底出血可引起飞蚊感，严重 者视力急剧下降。后期有视网膜脱离者视力严 重损害。, 眼底表现血管病变，血管外病变，黄斑水肿,和增殖性病变。,7,视网膜病变和失明,糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准,8,糖尿病性黄斑水肿分级,9,我国采用的分期标准 糖尿病视网膜病变的分期,期别,眼病检查所见,（+） （+） （+） （+） （+） （+）,较小，易数 较多，不易数 较小，易数 较多，不易数 较小，易数 较多，不易数,单 纯 性 增 殖 性, 有微动脉瘤或有小出血 有黄色“硬性渗出”或并有出血 有白色“软性渗出”或并有出血 眼底有

3、新生血管或并有玻璃体出血 眼底有新生血管和纤维增殖 眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离,我国现行采用分期标准是1985年第三届全国眼底病学术会议通过推荐的。,10,正常的视网膜,黄斑,视盘,11,非增殖性的糖尿病视网膜病变,硬性渗出,12,严重的非增殖性视网膜病变,片状出血,棉絮状渗出,斑块,13,增殖性视网膜病变,新生血管,视网膜前,出血,14,重度增殖性视网膜病变,瘢痕组织,15,玻璃体积血, 视野中可见黑影, 部分出血可被吸收, 可能有必要行玻璃体切割术,16,眼底荧光血管造影, 提供更精确的信息,1、病变早期可显示微血管瘤、视网膜血管功能失,调,2、判断黄斑水肿的程度,并观察其病

4、变有无缺血改变 3、发现早期新生血管、引导激光治疗及疗效评估,17,荧光素渗漏,点状出血,斑片状出血,18,严重的荧光素渗漏,19,糖尿病视网膜病变,毛细血管无灌注,20,新生毛细血管,纤维增殖,增殖性视网膜病变,21,视网膜病变筛查时机的选择,22,筛查试验, 视力, 直接眼底镜检查（散,瞳后）, 间接眼底镜检查 眼底照相, 测量眼内压,23,主要危险因素, 糖尿病病程, 血糖控制不良 高血压, 血脂紊乱 妊娠, 糖尿病肾病,24,治,疗, 控制血压：减少黄斑水肿的发生率 控制血糖：延缓疾病的进展 治疗血脂紊乱 使用阿司匹林 激光治疗,25,强化治疗,DCCT 1型糖尿病, 一级预防组：视网

5、膜病变发病的危险性减少76% 二级预防组：视网膜病变进展的危险性减少54%,UKPDS 2型糖尿病, 良好的血糖控制：视网膜病变进展的危险性降低20,30, 严格的血压控制：视网膜病变进展的危险性减低34,26,激光治疗全视网膜光凝治疗,适用于增殖性视网膜病变和伴有高危因素的非增殖性 视网膜病变（伴有视网膜大量出血、静脉呈串珠样扩 张、大面积毛细血管无灌注及视网膜广泛水肿）,27,激光治疗局部光凝治疗,适用于伴有黄斑水肿的患者,28,激光治疗前的准备, 检查视力、眼压、角膜、瞳孔、晶状体检查,及散瞳情况下详细的玻璃体和眼底检查 近期行荧光素眼底血管造影，视野检查, 向患者解释激光治疗的意义、治

6、疗后的反应、,副作用，特别是视力可能出现下降的情况。,29,激光治疗后的复查, 激光治疗后36个月复查荧光素眼底血管造 影，确定激光治疗是否有效，是否需要补充 激光。, 即使激光治疗后达到治疗效果，也应嘱咐患,者每年进行一次荧光素血管造影。,30,激光治疗的副作用, 周边视力的丧失、 管状视野、夜盲 色盲, 黄斑水肿加重, 视力可能继续下降，但是从长远角度看，,激光治疗可以挽救视力,31,注意事项运动,视网膜病变在期和期要避免做震动 性运动（像跑步、跳跃性动作）、用力 的动作、体位迅速变化的动作（从蹲位 或卧位突然站起来）都不合适。,32,注意事项妊娠, 妊娠可以导致糖尿病视网膜病变暂时的恶,

7、化，但是通常不造成永久性损害, 在妊娠之前，应做眼底检查作为基线资料 妊娠糖尿病通常不发生视网膜病变,33,特殊人群老年患者, 白内障增加了眼底检查的困难，白内障手术,有导致黄斑水肿的风险, 伴有黄斑水肿的非增殖性视网膜病变是导致,视力下降的主要原因,34,随访主要观察指标,35,总,结, 糖尿病视网膜病变是糖尿病常见并发症 血糖越高，发生视网膜病变的危险性就越大 视网膜病变可分为不同的级别 常规的筛查是必要的 早期及时的治疗更有效 激光治疗可以挽救视力,36,糖尿病肾脏病变,37,糖尿病肾病的定义,糖尿病肾病是糖尿病的主要微血管并发症之一，,也是糖尿病的主要死亡原因之一。,糖尿病肾病是一个综

8、合征： 持续白蛋白尿、高血 压、进行性肾功能减退、心血管并发症的致残率 及死亡率高,38,39,流行病学, 1型和2型DM病人中，DN发生率高达25%30% ；我国2型糖尿病并发肾病的患病率为34.7% ； 美国报道1型占30%，2型占25。, 1型DM肾损害每5年进展一期，而2型DM进展比,1型快。,39,微量白蛋白尿期 (早期糖尿病肾病） 蛋白尿期 （临床糖尿病肾病） 慢性肾功能衰竭,1015年,糖尿病肾病的自然病程 早期肾脏肥大功能亢进 正常白蛋白尿期,40,糖尿病肾病分期,分,期,GFR,UAE,血压,主要病理改变,I期 II期,肾小球高滤过期 间断白蛋白尿期, 或 正常,正常 休息正

9、常 应激后,正常 多数 正常,肾小球肥大 肾小球系膜区增 宽，GBM增厚,III 期 早期糖尿病肾病期 IV期 临床糖尿病肾病期,大致 正常 渐,持续 尿蛋白(-) 尿蛋白(+) 大量蛋白尿,正常 或 ,上述病变加重 上述病变更重 部分肾小球硬化,V期,肾功能衰竭期,大量蛋白尿 逐渐,肾小球硬化荒废,注 GFR：肾小球滤过率： UAE：尿白蛋白排泄率： GBM：肾小球基底膜,41,筛,查, 每年都应做肾脏病变的筛检 尿常规 尿蛋白定量 尿微量白蛋白（测定尿白蛋白与肌酐比值），结果异 常者3个月内重复检测以明确诊断 血清肌酐浓度，最好经过体表面积的标化 计算肾小球滤过率 确诊糖尿病肾病前必须除外

10、其它肾脏疾病，必要时需 做肾穿刺病理检查,42,鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别,在诊断时要排除非糖尿病性肾病，当存在以下情况时应考虑非糖 尿病肾病,糖尿病病程较短,单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿者 在短期内肾功能迅速恶化者 不伴视网膜病变,突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常 显著肾小管功能减退者 合并明显的异常管型,43,尿白蛋白： 白蛋白排泄率： 白蛋白/肌酐：,30-300 mg/24 hr 20-200 g/min 2.5-25 mg/mmol (男性）,3.5-35 mg/mmol (女性) 大量白蛋白尿：,尿白蛋白： 白蛋白排泄率： 白蛋白/肌酐：,300 mg/24 hr

11、 200 g/min 25 mg/mmol (男性) 35 mg/mmol (女性),蛋白尿的定义 微白蛋白尿：,44,微量白蛋白尿的意义, 1型糖尿病：提示早期糖尿病肾病, 2型糖尿病：在初次诊断时可能已存在，且是 心血管疾病发生率和死亡率增加的相关危险因素 微量白蛋白尿的出现意味着需要心血管疾病的 筛查，并提示要强化治疗干预,45, ,运动 月经期间 妊娠 血糖控制差 尿路感染 高血压 心力衰竭,影响白蛋白排泄的因素 白蛋白排泄的一过性增加,46,1/90,5/90,7/90,10/90,2/92,6/91,10/91,4/92,2/87,4/87,9/87,1/88,2/88,4/88,

12、5/88,8/88,2/89,7/89,10/89,47,一过性微量白蛋白尿,10 5 2 1,100 50,20 10 5 2 1,100 50,200,20 g/min 15 g/min,连续两天的检测值大于20g/min ，其后三天监测值正常 例如： AER (g/min x 1,73m) 200,15岁女孩糖尿病史5年,47,6/94,8/87,10/88,11/88,12/88,4/89,1/90,7/90,9/90,10/90,12/90,9/91,11/92,12/93,7/95,21岁,48,50 20 10 5 2 1,200 100,50 20 g/min 15 g/min

13、 10 5 2 1,10年糖尿病病程,278253,例如:AER (g/min x 1,73m) 200 女孩 100,持续性微白蛋白尿 连续三天以上20 g/min,48,eGFR肾小球滤过率的估算, 年轻的肥胖女性可能低估实际肾功能, eGFR 60 ml/min时，计算值比较精确. 如果eGFR 60 ml/min时，CVD的危险,性增加30, CKD患者最常见的死亡原因为心血管事件,（22）,49,肾小球滤过率, 60 ml/min 骨营养不良 贫血, 30 ml/min, 准备透析（透析前期）, 15 ml/min 透析和肾移植,50,DN推荐肾活检, 尿常规有RBC（畸形红细胞） 既往曾有非糖尿病的肾脏病史 短期内蛋白尿明显增加 24小时尿蛋白5g, 有明显蛋白尿但无视网膜病变,51,危险因素, 血糖控制不良 高脂血症 高血压 遗传因素, 早期的肾小球高滤过 种族特质性 慢性病程 吸烟,52,糖尿病肾病的治疗,53,糖尿病肾病的治疗,54,总,结, 糖尿病是CKD的常见病因 不同的肾脏病分级 糖化血红蛋白越高，CKD发病危险越大 控制危险因素 控制血压的重要性,55,56,