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1、,目录,I.目前感染疾病诊治的挑战,II.SAA指标特点及其与CRP联合检测的价值 III. SAA+CRP在感染疾病中的应用 IV. SAA临床应用的专家共识,目前临床感染疾病的形势,患者是否发生了严重细菌感染？治疗效果如何？,ICU,不明原因发热，病毒感染还是细菌感染？,急诊科,儿童不明原因发热病毒感染居多，如何鉴别？,儿科,呼吸系统感染来自何种病原？是否应用抗生素？,呼吸科,发热、白细胞异常是否由感染引起？,血液科,手术后患者是否发生严重感染，如何早期诊断？,外科,自身免疫病 or 感染？,风湿免疫科,放疗化疗后的发热是否由感染引起？,肿瘤科,合理使用抗生素的挑战,感染性疾病是儿童常见病
2、、多发病 儿科门急诊大多为呼吸系统和消化系统疾病，其中以急性 呼吸道感染最多见，且以病毒感染为主，约占90%以上。,理想 仅需使用抗病毒药 物，当继发细菌感 染时可适当选用抗 生素治疗。,现实 由于许多感染性疾 病临床表现缺乏特 异性，很难从症状 及体征上鉴别细菌 及病毒感染。,结果 有些医生会经验性 使用抗生素治疗， 促进了抗生素在儿 科滥用和细菌耐药 性的产生。,寻找对病毒感染有较高诊断价值的标志物，避免抗生素滥用和耐药菌产生具有积极意义,合理使用抗生素的挑战,2、服成人药 有些家长觉得成人药药效强， 为使儿童尽早痊愈而用成人药 物喂儿童，是很错误的。比如 治腹泻时用诺氟沙星胶囊(氟哌 酸
3、)，此药对儿童肾脏有损伤； 又如成人复方新诺明片，儿童 长期服用会严重毒害其肾脏， 还可诱发贫血症等。,1、滥用抗生素 流行病学调查证明，90以上 的上呼吸道感染是由病毒感染 引起的。因此上呼吸道感染用 抗生素是不合适的。而且长期 使用链霉素、庆大霉素、卡那 霉素等抗生素，会对孩子听神 经造成影响，引起眩晕、耳鸣 ，甚至耳聋；长期使用氯霉素 ，可能引起再生障碍性贫血。,3、服药过量 有的家长急于求成， 给儿童服药时擅自加 大剂量，这样会引起 儿童脏器中毒。如镇 痛类药物服用过量， 会伤及肝脏(中毒性肝 炎)。,4、滥用退烧药 发热是人体必要的保 护机制。有些年轻的 妈妈一见孩子发热， 就给孩子
4、吃退热药。 这样做很容易掩盖症 状，使疾病难以诊断 。,近年防止细菌耐药-抗菌药物管理-国家政策法规,国家政策法规起了引导、管理和制约的作用 2004年“抗菌药物临床应用指导原则” 2008年卫生部办公厅发布关于进一步加强抗菌药物临床应用管理 的通知 2009年卫生部办公厅发布关于抗菌药物临床应用管理有关问题的 通知 2012年84号部长令“抗菌药物临床应用管理办法” 2015年更新“抗菌药物临床应用指导原则” 2016年8月，14部委联合发文遏制细菌耐药国家行动计划（2016- 2020年） 2017年国卫办医发10号文件关于进一步加强抗菌药物临床应用管 理、遏制细菌耐药的通知-针对碳青霉烯
5、类和替加环素临床不合理 过多应用 2018年5月10日，国卫办医发20189号文件关于持续做好抗菌药 物临床应用管理有关工作的通知,近年防止细菌耐药-抗菌药物管理-国家政策法规,2019年3月29日，国家卫生健康委办公厅关于持续做好抗菌药物临 床应用管理工作的通知（国卫办医发201912号 ）,抗感染药物合理应用药事管理政策法规分析,2009年3月23日 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题 的通知（卫办医政发200938号） 第四部分：加强临床微生物检测 与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制 指出医疗机构 要按照抗菌药物临床应用指导原则要求，加强临床微生物检测与 细菌耐药
6、监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高 病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况。 2012年2月13日 抗菌药物临床应用管理办法（卫生部第84号） 第二章 第十三条 二级以上医院应当根据实际需要，建立符合实验室 生物安全要求的临床微生物室。临床微生物室开展微生物培养、分离、 鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持， 参与抗菌药物临床应用管理工作。,抗感染药物合理应用药事管理政策法规分析,2013年5月7日 关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通 知（中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 卫办医政发201337号） 第四部分重点内容 第八条
7、 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医疗机 构要采取综合措施，努力提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标 本送检比例，保障检测结果的准确性。 2015年08月27日 关于印发抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）的通知 （中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会国卫办医发201543号 ） 指出：医疗机构应建立包括感染性疾病、药学（尤其临床药学）、临床微生 物、医院感染管理等相关专 业人员组成的专业技术团队，为抗菌药物临床应 用管理提供专业技术支持，对临床科室抗菌药物临 床应用进行技术指导和咨 询，为医务人员和下级医疗机构提供抗菌药物临床应用相关专业培训。不 具 备条件的医疗机构应与
8、邻近医院合作，通过聘请兼职感染科医师、临床药师， 共享微生物诊断平 台等措施，弥补抗菌药物临床应用管理专业技术力量的不 足 。进一步强调了感染患者微生物标本送检率；,抗感染药物合理应用药事管理政策法规分析,2019年3月29日，国家卫生健康委办公厅关于持续做好抗菌药物临床应用管 理工作的通知（国卫办医发201912号 ）指出 推进感染性疾病多学科诊疗 ，各医疗机构要重点针对疑难感染性疾病加强重 症医学、感染性疾病、临床药学、临床微生物等学科的联系协作，做好医院 感染预防与控制，提高感染性疾病综合诊疗水平 。 着力提高抗菌药物合理应用能力 高度重视相关学科建设 通过加大学科建设力度，健全抗菌药物
9、临床应用管理 技术支撑体系。 加强临床药师培养和配备，转变药学服务模式，充分发挥临床药师在感染性 疾病诊治中的作用。 认真执行微生物标本采集、送检相关的卫生行业标准与专家共识，提高细菌 真菌感染的病原学诊断水平。 加强医院感染管理人员队伍建设，提高医院感染管理和业务技术水平。省级 卫生健康行政部门要将上述要求纳入医院评审，促进工作落实。,近年来抗菌药物规范化应用医药政策带来的思考,经验性应用抗感染用药在规范化制度的基础上，必须有实 验室检验数据作为支撑，才能做到规范合理应用抗感染药 物。 临床药师知识水平的提升表现知识面的拓宽，不仅是了解 到患者服用的药物对实验室检验数据的影响；还表现在能 正
10、确解读实验室数据究竟能否应用抗感染药物;选择哪种抗 感染药物更为适合治疗疾病细菌？病毒？真菌？正确解 读实验室数据，才能参与临床治疗。,感染性疾病用哪些实验室指标来判断,1.病原学检测：微生物培养、病原体核酸、病原体抗原/抗体检测 感染性疾病诊断“金标准” 常规微生物培养至少需要18-48h； 阴性结果并不能排除感染的发生； 微生物质谱分析技术基于数据库中已有病原体信息，可以鉴定细菌、 真菌等，但培养后才能鉴定，不能实现早期诊断。 病原体抗原/抗体检测已经广泛临床对病原体的鉴别，范围仅限于部 分常见病原体 2.血清学炎症标志物的检测 一些血清学炎症标志物感染早期被检出，又与疾病的严重程度和动
11、态变化密切相关感染性疾病临床诊疗过程中的理想标志物。 杨曦明 血清淀粉样蛋白A在感染性疾病中临床应用的专家共识.中华检验医学杂志，2019，42（3）：186-191,血清学炎症标志物,C反应蛋白（C-reactive protein,CRP）、降钙素原 （procalcitonin,PCT）,可较好辅助细菌感染的诊断，但对细菌之外 的病毒、真菌、支原体、衣原体等病原体感染的诊断价值有待商榷。 血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A,SAA）是一种非特异性急性时 相反应蛋白，SAA水平变化对感染性疾病的早期诊断、危险评估、疗 效观察及预后评价都具有重要临床价值。 SAA在细菌感染中、
12、病毒感染中有不同程度升高，根据其升高的程度 或与其他指标联合运用，可以提示细菌性或病毒性感染，弥补了目前 常用炎症标志物不能提示病毒感染的不足。,儿童发热诊治的辅助手段,中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南,* 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版). 王艺;万朝敏;. 中国循证儿科杂志.2008-11-10,感染鉴别诊断困难重重,WBC鉴别细菌病毒感染 （ WBC细菌性感染阳性率仅为60% ） 细菌感染时，WBC一般升高，其中以中性粒细胞（N）的升高为主； 病毒感染时，WBC不升高或小幅升高，中性粒细胞（N）减少以及淋巴细胞（L）的升高 常见；,中性粒细胞（N）增
13、高 ： 急性感染或炎症：N最多见原因，尤其化脓 性球菌引起的局部炎症或全身性感染，此外， 大肠杆菌绿脓杆菌、真菌等；病毒如流行性出 血热，乙脑、狂犬病；立克次氏体如斑疹伤寒 ；螺旋体如钩体病，梅毒；寄生虫如肺吸虫。,中性粒细胞（N）减少： 病毒感染：流感、麻疹、风疹、病毒性肝 炎 细菌：伤寒，严重的细菌感染（尤其是革 兰氏阴性菌） 淋巴细胞（L）增高： 感染性疾病：病毒、麻疹、风疹、肝炎等,CRP对病毒感染不敏感,感染性质和机制的不同,病毒性感冒误诊的危害,细菌感染一般在细胞外，细胞膜磷脂外露导 致CRP结合，并促进炎症反应的扩大。 病毒主要在细胞内进行复制，一般不破坏细 胞膜，不能暴露CRP
14、结合点，所以病毒感染 时CRP一般不升高或轻微升高，除腺病毒、 疱疹病毒等严重损伤组织的病毒外。,病毒性感冒可以导致心肌炎、引发肺 炎和风湿类疾病，如果误将病毒性感 冒当成细菌性感冒，延误治疗会使病 情加重。 滥用抗生素不但治不好病毒性感冒， 还会导致体内菌群失调，出现呕吐、 恶心等症状，加剧病情。,WBC+CRP ？ 感染诊治需要新的炎症标志物！, SAA特点及其与CRP联检的价值,血清淀粉样蛋白A,简称SAA，一种急性时相反应蛋白，能与血浆中的高密度脂 蛋白结合，是载脂蛋白家族中的异质类蛋白质。 作为淀粉样沉积的前体物质，是在研究淀粉 样变性的过程中被发现的。 主要由肝脏分泌，在健康人体血
15、液中微量存 在，在病毒或细菌感染36内明显升高， 且半衰期短，仅50min。*,杨兰辉，苏艳丹，丁恒，等C-反应蛋白和淀粉样蛋白A在手足口 病诊疗中的应用研究 检验医学与临床， 2012， 9（22）：28382839,SAA的发现,1962年: Benditt EP和 Iseri OA等发现。,1979年：SAA作为（非感染性）炎症及肿瘤标,志物淀粉样 物质,1982年：炎症及淀粉样变性的标志物,1983年：SAA作为急性时相蛋白,1993年：SAA可鉴别急性病毒感染及细菌感染 2000年后：动脉粥样硬化 冠心病 急性移植排斥反应肿瘤等 感染性疾病指标 （1993）,变,性前体 962）,（
16、1 性炎症肿瘤监 979）（197,非感染,指标（1,指标,测 9 急性时相反应 蛋白（1982）,）,SAA在临床中的应用,病毒感染,细菌感染,独立预测指标 冠心病,炎症活动 指标,SAA,肿瘤,淀粉样变性疾病,病情早期发现及监控,SAA生物学特性&临床价值,半衰期短，康复期浓度下降快，4-5d 即恢复正常,细菌感染显著升高，幅度更大 （100-1000倍）,SAA生物特性,病毒感染显著升高（10-100倍）,影响因素少：性别和个体内生理变化没 有显著地影响,鉴别细菌 和病毒感 染,监控 术后 感染,监控 病情,抗生素疗 效观察,常见炎症指标对比,感染时SAA和CRP升高及下降特点,SAA:新生儿早发性败血症的早期敏感标记物 早期炎症标志,S Arnon, I Litmanovitz, RH Regev, et
