《医师执业注册申请审核表(新版)新修订》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医师执业注册申请审核表(新版)新修订（11页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医师执业注册申请审核表 姓 名： 医师资格 级别： 类别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 2 填 表 说 明填 表 说 明 1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表 1-2 由申请人填写，表 3-4 由有关部门填写，封面的医 师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、 “相片”一律用近
2、期小二寸免冠正面半身照。 9、 填写栏目中聘用科目时， 申请临床类别按 医疗机构诊疗科目名录 一级科目填写 ； 申请口腔类别的按卫生部规定的二级科目填写，申请中医 类别的，按医疗机构诊疗科目名单二级科目填写 ； 申请公共卫生类别 的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、 取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构 或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏 目。 11、本表一式三份，一份存注册卫生行政部门，一份存聘用机构，一 份存个人档案。 12、如填写内容较多，可另加附页。 3 姓 名性 别 出生年月民 族 学 历所学系、专业 照片 家庭地址及 邮政编码
3、专业技术职务 任职资格 身份证号码 申请执业机构 名称及登记号 申请执业 机构地址 邮政 编码 申请执业类别 获得执业 助理医师 资格的时间 获得执业医师 资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 4 个个 人人 工工 作作 经经 历历 时 间单 位技术职务证 明 人 身体和健康 状 况 业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果 其他要说明的问题 申请人签字： 年 月 日 5 考核和培训 机构或组织 的意见（包 括培训时间 及考核结果 印 章 负责人： 年 月 日 执业机构 意 见 级别： 类别： 拟聘用科目： 负责人： 印 章 年 月 日 执业机构 上级主管 部
4、门审批 意 见 级别： 类别： 拟聘用科目： 负责人： 印 章 年 月 日 6 表表 4 卫生行政 部门审批 意 见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 执业医师 医师执业 证书编码 执业助理医师 备 注 7 医 师 执 业 聘 用 书 医 师 执 业 聘 用 书 姓 名性别出生年月 毕业学校毕业年月 学 历所学系、专业 地 址邮政编码 近期二寸 免冠正面 半身彩色 照 片 联系电话身 份 证 医师资格 证书编码 医师级别 （执业医师、执业 助理医师） 医师类别 （临床、中医、口腔、 公共卫生） 聘用单位名称执业范围 聘用单位地址
5、任 职 经 历 聘 用 单 位 意 见 医师（助理）拟来我院（其它机构 ： ）应聘 工作，我院对持有的医师资格证进行了审查，经考核合格，拟聘 用在 科，执业范围为： 专业，聘用 年。 法人代表： （公章） 年 月 日 备 注 8 医师执业注册健康体检表 医师执业注册健康体检表 姓 名性别出生日期 身份证号 工作单位 出 生 地民族婚否 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体验 医院公章） 既往病史 家 庭 史 裸眼视力 矫正视力 眼 疾 左右 眼 色 觉 医师意见： 签名： 听 力 耳 疾 鼻及鼻窦 左右 嗅 觉 咽 耳 鼻 喉 喉 医师意见： 签名： 粘 膜 牙及牙龈 口 腔 舌 医师
6、意见： 签名： 呼吸次/分脉搏次/分血压/ mmHg 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 内 科 其 他 医师意见： 签名： 9 身 高厘米体 重千克 皮 肤淋巴结 头、颈甲状腺 脊 柱四 肢 肛 门生殖器 外 科 其 他 医师意见： 签名： 胸 透医师签名： 心电图医师签名： 肝功能检验师签名： 乙肝两对半检验师签名： 血常规血型检验师签名： 辅 助 检 查 结 果 尿常规检验师签名： 体 检 结 果 结果：（请在以下项目号前打“”表示选定该项体检结果） 健康或正常 一般或较弱 有慢性病 传染病传染期 精神病发病期 身体残疾 说明：一、如选择上述结果，请继
7、续在下列符合的项目上用“”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日 执 业 机 构 意 见 执业机构盖章 负责人签名： 填报日期： 年 月 日 10 附件 1 粘贴各类有效证件 依照中华人民共和国 执业医师法及有关规定，经 国家医师资格考试，成绩合 格，取得执业医师资格，特发 此证。 使用说明 一、本证书仅作为注册依据。未经注 册，并取得医师执业证书者，不 得从事医疗、预防、保健活动。 二、本证书不得出借、出租、抵押、 转让、涂改、故意损毁。 三、本证书由卫生部统一印刷，任何 单位或个人不得擅自印制。 （贴复印件） 姓 名 性 别 出生日期 身份证号 学 历 毕业学校 专 业 类 别 （贴复印件） 发证机关 签 发 人 证书编码 发证日期 11 贴身份证复印件 贴毕业证复印件
