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1、护理查房护理查房 病例简介病例简介 患者， 陈国强， 男， 78 岁， 因 “反复胸闷胸痛 5+年， 复发加重 1+天。” 入院于 2015 年 9 月 4 日 23：08。 主要表现：主要表现：因反复胸闷胸痛发作，我院住院，经冠脉CT等检查诊断“冠状动脉 粥样硬化性心脏病”，长期服用相关药物治疗。本次入院主要因患者活动后出现 阵发性前胸骨下段及心前区胸闷， 胸痛1+天， 多为隐痛， 持续10+分钟， 频繁发作， 精神不佳，肢体乏力，胸痛无放射及转移，症状与进食无明显关系，无心悸，无 心前区频死感，无呼吸困难；患者交替含化速效救心丸及硝酸甘油片，症状有减 轻，为进一步诊治入院。 既往史既往史：
2、有“高血压3极极高危，左房增大”，前列腺增生，胆囊结石，病毒性 脑膜炎，2型糖尿病，糖尿病伴皮肤溃疡，糖尿病下肢动脉病变，糖尿病周围神 经病变，“度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，下肢静脉曲张及动脉粥 样硬化症，阑尾切除术等病史。 查体查体 T36.1，P80次/分，R22次/分，BP166/78mmHg ； 步入病房，神志清楚，语 言清晰，精神欠佳，口唇发绀，伸舌居中，双肺呼吸音清晰，未闻及确切干湿罗 音，心界饱满，心率80次/分，律齐，心音低，未闻及杂音；腹部区阳性体征右 下腹可见陈旧手术瘢痕；右下肢小腿外侧可见纱布覆盖，内见大小约1*2.0cm部 分结痂皮肤溃疡， 未见明显渗液及渗血
3、， 双下肢可见多条曲张静脉， 双下肢略肿。 辅助检查辅助检查 2015.08 川医心脏彩超川医心脏彩超：左房增大，室间隔增厚，升主动脉稍增宽。 2015.09.04 门诊心电图门诊心电图：窦性心律，度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞。 2015.9.05 血常规血常规WBC8.8*109/L,N70.4%,Hgb151g/L,C反应蛋白1.1mg/l。 生化生化：ALT,AST,肾功能，电解质未见异常，心肌酶CK,心肌肌钙蛋白异常。 凝血三项及D二聚体未见异常。 2015.9.06 心电图再次复查心电图再次复查：窦性心律，度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，ST-T段改变。 2015.9.
4、06 腹部彩超腹部彩超：胆囊结石，双肾囊肿，前列腺增大； 2015.9.06 胸部胸部CT:双肺呈肺气肿改变，右肺中叶钙化点影，双肺下叶少许纤维化灶，右肺下叶见小结 节影，硬结灶可能，双侧胸膜增厚，大血管壁及冠状动脉钙化。 2015.9.07 血常规复查：血常规复查：WBC 6.010*9/L,NEUT 68% ,Hgb128g/L，PLT13910*9/L,C反应蛋白未见异 常 ;RBC 3.9710*12/L。 生化：生化：检查见血钾 3.45mmol/L,血钠及血氯未见异常，肝肾功未见异常，CK 242U/L、 LP(a) 471 mg/L、TCH 3.16mmol/L、APOA1 1.
5、09 g/L、APOB 0.60 g/L、RBP 31mg/L、GLU 7.12mmol/L，心肌肌钙蛋白未见异常。 血液流变分析血液流变分析 全血粘稠度值：1 17.02mpas 2015.9.08 颈动脉彩超颈动脉彩超 ： 双侧颈总动脉内中膜增厚， 双侧颈总动脉管壁及颈内动脉起始部粥样硬化斑块。 心脏彩超心脏彩超:左房增大，室间隔增厚，升主动脉增宽，主动脉瓣退行性改变并轻度反流，二尖 瓣轻度反流，左室舒张功能降低。 心电图复查：心电图复查：提示窦性心律，度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞。 2015.9.10 糖化血红蛋白：糖化血红蛋白： HbAlc 7.5% 2015.9.18 血常规
6、复查：血常规复查： MOHO% 8.4% 生化检查复查：生化检查复查： HCO3 29.2mmol/L 诊断诊断 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛 2、原发性高血压3级极高危，左房增大， 度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞 心功能II级 3、2型糖尿病，糖尿病下肢动脉病变，糖尿病周围神经病变 4、2型糖尿病伴右下肢皮肤溃疡 5、动脉粥样硬化症 治疗治疗 给予内科护理常规，一级护理，持续吸氧3-5L/min，心电监护，低盐低脂 糖尿病饮食，监测血糖血压，血氧饱和度，给予二丁酰环磷腺苷钙营养心肌及银 杏内酯改善心脏循环，口服单硝酸异山梨酯改善冠脉供血，口服西格列汀，二甲 双胍缓释片降糖
7、， 非洛地平缓释片， 美托洛尔12.5mg bid降压， 氯吡格雷抑制血 小板聚集，瑞舒伐他汀稳定斑块斑块，患者自服伟素（舒洛地特软胶囊）抗血栓 形成等对症治疗。9.8停单硝酸异山梨脂缓释片。患者糖尿病周围神经病变，给 予腺苷钴胺营养神经。 患者低钾血症，积极给予补钾治疗。 患者下肢皮肤溃疡，于2015.9.8自行遵照川医采用自带“分子材料外敷”， 今日给予局部消毒换药。 患者于2015.9.8号感头昏， 面部皮肤发红， 并觉胸闷， 无胸痛， 无呼吸困难， 自含速效救心丸10粒后胸闷缓解，并给予硝酸甘油微泵扩管降压，临时口服苯磺 酸左旋氨氯地平降压抢救治疗。告知患者避免紧张情绪，避免劳累。 护
8、理诊断护理诊断 1、疼痛：胸痛 与心肌缺血、缺氧有关 2、心输出量减少 与活动后心脏负荷增加有关 3、恐惧焦虑 与剧烈疼痛，担心疾病预后有关 4、电解质紊乱 与低钾血症、下肢水肿有关 5、活动无耐力 与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关 6、皮肤完整性受损 与糖尿病导致的下肢溃疡有关 7、舒适度改变 与疾病导致的胸闷、胸痛有关 8、潜在并发症 心肌梗死 9、知识缺乏 与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关 护理措施护理措施 1、基础护理 遵医嘱安置床旁心电监护，指导按时给予监测血糖、血压，给予低盐低脂糖尿 病饮食，氧气吸入。 整理床单元，保持床单元清洁干燥，双侧床档保护，住家属留陪。
9、 嘱患者多休息，保持情绪稳定，密切观察患者血压改变。 2、疼痛的护理： 心绞痛发作时立即停止正在进行的活动，就地休息； 安慰病人，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量； 给与氧气吸入； 评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间，给与心电监测，描记疼痛发作 时心电图， 严密监测心率、 心律、 血压变化， 观察病人有无大汗、 恶心、 呕吐等 ； 遵医嘱给予硝酸甘油、他汀类药物，注意观察用药后反应； 调节饮食，禁烟酒，保持大便通畅，切忌用力排便，以免诱发心绞痛。 3、心输出量减少的护理： 严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。 观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 按医嘱严格
10、控制输液量， 其速度一般不超过 30 滴/min， 并限制水、 钠摄人。 准确记录 24h 出入水量，维持水、电解质平衡。 4、心理护理 通过与患者谈心、沟通，了解他们的个性和需求，耐心讲解有关本病的科学 知识，介绍本病治愈的病例，让患者建立起对医师、护士的信赖，使其增强战胜 疾病的信心，尽快适应医疗护理要求，尽早从焦虑状态解脱。 5、活动与休息 心绞痛发生时停止活动；保持病室安静整洁，温湿度适宜，提高其舒适度， 保证其休息；鼓励病人适当做力所能及的运动，运动量要循序渐进，最大活动量 以不发生心绞痛症状为度。 6、皮肤护理 给予患者伤口处予予生理盐水冲洗后碘伏消毒，伤口清洁干燥，银离子敷料覆
11、盖于伤口处，予无菌辅料包扎。 指导病人勤换鞋袜，保持下肢、足部的清洁； 积极控制血糖，避免溃疡进一步扩大。 7、舒适护理 根据患者的病情、年龄、文化程度、职业等合理安排床位，调节好病房温度、 湿度、光线、通风、病床舒适度等，提供舒适宜人的环境。 努力减轻或消除各种原因造成的不适感，使患者达到生理舒适。 护理操作中尽量避免因操作不慎造成声响过大，给患者带来不良刺激，营造一 个安静的病区环境。 8、健康教育 向患者强调按医嘱用药的重要性，教会患者及家属如何进行血压的测定，出院 后应坚持血压自我监测，并及时复诊； 为患者讲解合理饮食的重要性，定时定量进食，避免暴饮暴食，戒烟限酒，饮 食摄入以植物蛋白为主，坚持低热量、低糖、低胆固醇及高纤维的饮食原则； 生活作息要有规律，保证睡眠充足，精神要轻松，避免精神过度紧张，避免激 动。
