医师资格分级授权管理制度与程序)新修订

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1、1 麻醉医师资格分级授权管理制度麻醉医师资格分级授权管理制度 一、麻醉与镇痛病人的分类 1、参照美国麻醉医师协会（ASA）（ASA）病情分级标准：IV 级IV 级 ASAASA 分级标准： 第级 ： 病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变 ； 第级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段； 第级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段； 第级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段； 第级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。 2、特殊手术麻醉及操作技术 心脏、大血管手术麻醉，巨大脑膜瘤手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多 发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，脊髓手术麻醉，高龄病人麻醉，新

2、生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。 3、新开展项目手术。 4、参考手术分级目录（2011 版） 。 二、麻醉与镇痛医师级别 依据其卫生技术资格、 受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限 等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。 1、住院医师 （1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以内，或获得硕 2 士学位、曾从事住院医师岗位工作 2 年以内者。 （2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以上，或获得硕 士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任务 2 年以上者。 2、主治医师 （1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工

3、作 3 年以内，或获得临 床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以内者。 （2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以上，或获得临 床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以上者。 3、副主任医师： （1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务 3 年以内。 （2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务 3 年以上者。 4、主任医师:受聘主任医师岗位任务者。 三、各级医师麻醉与镇痛权限 1、低年资住院医师 在上级医师指导下可开展ASAASA分级级病人的麻醉如神经阻滞麻 醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术（手术分级，下同）的麻醉， 气管插管术等。 2、高年资住院医师 在上级医

4、师指导下可开展 ASAASA 分级级病人的麻醉、 二三级手术 麻醉、初步心脏、大血管手术麻醉，巨大脑膜瘤手术麻醉，肾上腺手术麻 3 醉， 多发严重创伤手术麻醉， 休克病人麻醉， 脊髓手术麻醉， 高龄病人麻醉， 新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。 3、低年资主治医师 可独立开展 ASAASA 分级级手术病人的麻醉、 二三级手术麻醉、 初 步掌握心脏、大血管手术麻醉，巨大脑膜瘤手术麻醉，肾上腺手术麻醉， 多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，脊髓手术麻醉，高龄病人麻醉， 新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。 4、高年资主治医师 可独立开展 A

5、SAASA 分级级手术病人的麻醉、 三四级手术麻醉、 熟 练掌握心脏、大血管手术麻醉，巨大脑膜瘤手术麻醉，肾上腺手术麻醉， 多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，脊髓手术麻醉，高龄病人麻醉， 新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。 5、低年资副主任医师 可独立开展 ASAASA 分级级病人的麻醉、四级手术的麻醉。 6、高年资副主任医师 指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外。 7、主任医师 指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外， 开 展新项目、极高风险手术麻醉等。 三、麻醉与镇痛审批程序 4 1、科主任按医师级别确定每例手术的麻醉医

6、师名单。需要全科会诊 的，至少提前 1 天交科主任组织全科会诊并审批。 2、科主任审批全科每例手术的主麻、副麻名单，确保医师级别与手 术分类相对应，签字生效。原则上，不同意越级麻醉。特殊状况下可以同 意，但必需保证有上级医师在场指导。 3、病人选择医生时应以执行医师分级麻醉制度为前提。 四、麻醉与镇痛审批权限 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同状况、 不同类别 手术的审批权限。 科主任的书面签字应落实在手术通知单的审批经过栏目 中。 1、择期手术由科主任审批； 2、急诊手术由医务科审批。 3、夜班及节假日手术由科主任或医务科审批。 五、特殊麻醉与镇痛审批权限 1、资格准入麻醉与疼痛

7、诊治 资格准入麻醉与镇痛是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规 定， 需要专项资格认证或授权的麻醉与镇痛。 由市级或市级以上卫生行政 主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及医师颁发专项麻醉与镇痛 资格准入证书或授权证明。 已取得相应类别麻醉与镇痛资格准入的麻醉医 师才具有主持资格准入麻醉与镇痛的权限。 5 2、高度风险麻醉 高度风险麻醉是指麻醉科主任认定的存在高度风险的任何级别的手 术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科决议自行审批 或提交业务副院长审批， 获准后， 由指定的主任医师或高年资副主任医师 负责实施。 3、急诊手术麻醉 预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时

8、， 可施行麻醉。 若 属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时， 应紧急报告二线值班， 必 要时向科主任上报。 但在需紧急抢救生命的状况下， 在上级医师暂时不能 到场主持手术麻醉时期，值班医生在不违背医疗原则的前提下，有权、也 必需按详细状况主持其以为合理的抢救，不得延误抢救时机。 4、新技术、新项目 （1）一般的新技术、新项目须经科内讨论，同时按照规定相关程序进 行审批备案。 （2）高风险的新技术、新项目科内由医院上报卫生主管部门审批。必 要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证， 并经专家委员会评审同意后方 能在医院实施。 六、麻醉医师资格分级授权程序 1、麻醉医师可独立承担麻醉时，或麻醉医师

9、根据前述有关条款需晋 级承担上一级麻醉时， 应当根据自己的资历、 实际技术水平和操作能力等 6 情况，填写“任县医院麻醉资质授权申请表”(附件 1)，交本科室主任； 2、科主任根据“任县医院授权麻醉手术考评表” （附件 2）要求对其 考评，同时组织科内专家小组对其技术能力进行讨论评价，考核合格后， 以科室为单位填写“任县 医院麻醉分级授权审批表” （附件 3） ，统一提交医务科审批； 3、医务科组织相关专家小组进行评估； 4、医务科复核认定后，提交医院学术管理委员会讨论通过； 5、学术管理委员会主任签批； 6、麻醉医师资格分级授权结果院内公示； 7、医务科备案。 七、监督管理 1、医务科履行管

10、理、监督、检查职责； 2、各手术科室负责全院麻醉分级管理的日常监督工作，如发现有越 级麻醉或未按规定履行麻醉审批程序而自行麻醉者， 手术科室有权拒绝配 合或向医务科举报。 3、不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中； 4、对违反本规范超权限麻醉的科室和责任人一经查实，将追究科室 负责人的责任，并按照医院相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规 人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。 任县医院任县医院 麻醉资质授权申请表麻醉资质授权申请表 科室： 申请日期： 申请等级： 级 级 级 姓 名职 称 现任麻醉等级及名称： 拟申请麻醉等级及名称： 申请资质理由（个人能力、麻醉例数）： 本

11、人声明上述信息准确，真实。 申请人签字： 申请日期： 科室质量与安全管理小组： 共 人参与评定，赞成 人，反对 人，弃权 人。 最后评定意见： 科主任签字： 任县医院任县医院 授权麻醉手术考评表授权麻醉手术考评表 科室： 考核时间： 医师姓名职称 麻醉级别 考评项目考评项目考评要点考评要点评分评分 近一年工作 量（5 分） 级以上麻醉 例。 以本次本专业同职称级别参加考核人员平均手术量为 标准进行统计，达到不扣分，未达标者扣 2 分。 手术适应证 （10 分） 诊疗原则正确 5 分；诊断明确 2 分；治疗方案充分 3 分。查入院、首程、上级医师查 房记录：诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思

12、路不成熟的酌情扣分，漏主要诊 断、有手术禁忌证的不得分。 术前讨论 （10 分） 诊断要点清晰 5 分；难度估计及风险预案充分 5 分。查术前小结和讨论：有缺陷酌情 扣分，无讨论意见、风险预案缺主要项或术前小结缺项、缺审签的不得分。 术前准备 （5 分） 医嘱规范 2 分；检查结果完整 1 分；同意书及审签字规范 2 分。有缺陷（如结果未回 等）酌情扣分，检查缺主要项、同意书缺审签字不得分。 手术操作 （20 分） 动作规范 5 分；操作准确 5 分；技术熟练 5 分；流程熟悉 5 分。观看手术全过程：有 缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影响手术的不得分。 无菌观念 （10 分

13、） 洗手程序正确 5 分；手术消毒彻底 5 分。考核手术全过程：有缺陷酌情扣分，无菌操 作原则性错误、洗手消毒时动作有缺陷且不接受意见、消毒范围不够的不得分。 无瘤观念 （5 分） 无瘤原则 1 分，无癌残留 1 分，淋巴清扫 1 分，减少医源性传播 1 分，冲洗 1 分。考 核手术全过程：无瘤操作原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。 注意事项 （5 分） 手术体位 2 分、术野暴露 2 分、器械选择 1 分等能满足手术需要。考核手术全过程： 注意力分散、工作态度不严谨、流程思路不清晰的酌情扣分。 预期目标 （10 分） 手术顺利完成 5 分；解决预期问题 5 分；手术前后诊断不符、效果不佳酌情

14、扣分，出 现重大手术失误或有原则性缺陷的不得分。 术后处理 （10 分） 术后医嘱规范 5 分，术后记录完整 5 分。查病历：缺主要项不得分，记录有缺陷酌情 扣分。 抗菌素使用 （10 分） 严格掌握抗菌素应用原则 5 分， 抗菌素使用、 时机、 剂量合理 3 分， 抗菌素选择合理 2 分。查病历、医嘱：原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。 总分总分 科主任签名： 年 月 日 任县医院任县医院 麻醉分级授权审批表麻醉分级授权审批表 科室： 申请日期： 麻醉级别姓名职称 级 级 级 级 科室讨论意见： 科主任签字： 年 月 日 医务科意见： 医务科主任签字： 年 月 日 医疗质量与安全管理委员会讨

15、论意见： 主任委员签字： 年 月 日 任县医院任县医院 麻醉医师能力评价与再授权制度及程序麻醉医师能力评价与再授权制度及程序 实施麻醉操作权限化管理，是确保麻醉安全的有效措施， 是麻醉分级管理的最终目的。依据我院麻醉医师资格分级授 权管理制度的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管 理。 一、麻醉医师能力评价一、麻醉医师能力评价 （一）麻醉医师能力评价时间为每二年度复评一次。 （二）评价标准： 1、 对本级别麻醉种类完成 80%者， 视为手术能力评价合格， 可授予同级别手术权限； 2、预申请高一级别麻醉权限的医师，除达到本级别麻醉 种类完成 80%以外，尚同时具备以下条件： （1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，麻醉者 必须是已获得相应专项麻醉的准入资格者； （2）在参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起， 分别完成该级别麻醉 5 例者； （3）承担本级别麻醉时间满两年度； （4）承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任 （以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准） 。 3、当出现以列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权限： （1）达不到操作许可必需条件的； （2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并 发症的发生率超过操作标准规定的范