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个体化健康教育活动记录表 姓名 性 别 年龄联系电话 现住址 个 体 化 健 康 教 育 方 式 门诊诊疗 预防接种指导 妇幼保健指导 产后访视 高血压随访 糖尿病随访 老年人保健指导 精神疾病随访 发放宣传材料 面对面访谈 饮食（用药）指导 其他 个体化教育对象 （人群）类型 门诊诊疗病人高血压病人 糖尿病人 产后访视病人 儿童 孕产妇 老年人 精神问题患者及家属 其他 个体化教育工作人员个体化教育时间 个体化教育地 点 （场所名称） 患者家中 医院门诊 村卫生室 下乡体检 预防接种门诊 妇幼保健门诊 其他 现 存 主 要 健 康 问 题 现 存 主 要 健 康 问 题 健 康 指 导 意 见 健 康 指 导 意 见 按时服药 按时接种 按时检查 建议转诊 防跌倒措施 防骨质疏松 自救 注意生长发育 防病预防 预防伤害 保持心理平稳 其他 危 险 因 素 控 制 危 险 因 素 控 制 戒烟 健康饮酒 饮食锻炼 注意卫生自我监测 注意护理 减体重（目标 ） 建议接种疫苗 其他 个体化教育负责单 位 果庄卫生院卫生院 村（社区）卫生室 宣教医生签字： 受教人签字：
