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1、执业医师注册健康体检表执业医师注册健康体检表 体检医院名称： 体检日期： 年 月 日 姓 名性 别出生日期 工作单位 出 生 地民 族 既往病史 家 族 史 小二寸免冠近照 体检单位骑缝章 甲状腺脊柱 淋 巴四肢 肛 门关节 泌尿生殖 器 外 科 其 它 医师签字： 血 压 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝 腹 部 器 官 脾 内 科 其 它 医师签字： 胸部 X 线透视 医师签字： 心 电 图 医师签字： 转 氨 酶乙肝表面抗原 化验员签字： 右右 眼 视 力左 矫正 视力左 其它 眼疾 右 耳 听 力左 耳 疾 鼻及鼻 窦疾病 咽 喉 五 官 科 其 它 医师签字： 主 检 结 果
2、（以下部分请在符合的项目上用“”表示） 结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示） 1心血管病 6结核病 2脑血管病 7糖尿病 3慢性呼吸系统病 8神经或精神疾病 4慢性消化系统病 9其它慢性病（具体）： 5慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日 注 册 机 关 意 见 注册机关盖章 填报日期： 年 月 日 注： 1、体检医院为二级以上医院。 2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 3、X 线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在 A4 纸上。 4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。 5、此表用 A4 纸双面印制。
