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偏瘫患者评定表,一、病人一般情况 患者姓名： 性别： 年龄： 岁是否住院： 住院号： 发病时间： 我院就诊时间： 诊断： 发病后有无昏 迷： 原发病： （1 脑出血 2 脑梗塞 3 脑外伤）部位： 传染病史： 既往史： 并发症： 经过何种康复治疗： 家庭住址： 联系电话： 联系人： 与患者关系：,1,偏盲,全盲,患侧忽略：有,无,二、身体结构和功能 视觉：正常有视野缺损 听觉：正常减退,耳聋,语言：正常失语症构音障碍全哑 病前的自理能力：完全自理大部分自理,完全不能自理,病前的移动能力： 可走动：无辅助使用轮椅使用拐杖、助行器等 不可走动：坐轮椅卧床,三、个体活动,2,四、社会参与,五、环境因素和个人因素,六、患者意愿及目标,3,七、评定总结 入院时的主要问题：,康复治疗目标：,康复治疗方案：,中期调整治疗方案：,出院时的情况：,随访情况：,评定人：,
