2021年商业补充医疗保险索赔需知-试行新修订

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1、1 2016 年商业补充医疗保险索赔需知 为进一步完善和提高公司员工医疗保障水平、增加员工的归属感及 体现员工的个人生命价值，建立由“社会基本医疗+商业补充医疗”双支柱 构成的员工医疗福利管理体系，公司为您办理了商业补充医疗保险，现 就有关事宜提示如下： 一、保险责任 根据国家和集团相关政策，确定相关投保内容如下：员工门诊和住 院补充医疗保险、团体重大疾病保险、定期寿险 门诊保障 1、北京天津地区 在保险期间内,参保员工因为疾病导致的在基本医疗定点机构发生的 符合当地社会基本医疗保险规定的合理门急诊医疗费用，保险公司对当 地社会基本医疗报销范围内，社保赔付后需参保员工个人自负部分的医 疗费用（

2、含医保起付线部分，不含部分自费和全额自费费用） ，在扣除年 免赔额 200 元后，保险公司按照 90的比例给付门急诊医疗保险金；对 于全额报销人员，按照 0 免赔，100%的比例给付门急诊医疗保险金。 2、海口及其他地区 每位参保员工的门诊保障按其年龄划分为 3 个费用限额： 29 岁（含）以下 2000 元/年/人； 30 岁-39 岁 3000 元/年/人； 40 岁（含）以上 4000 元/年/人。 在保险期间内，参保员工因疾病导致的在基本医疗定点机构发生的 2 符合当地社会基本医疗保险规定的合理门急诊医疗费用（不含部分自费 和自费费用） ， 在扣除年免赔额 200 元后， 保险公司按照

3、 90的比例给付 门急诊医疗保险金；对于全额报销人员，按照 0 免赔，100%的比例给付 门急诊医疗保险金。 3理赔中药品和诊疗项目严格执行各地医保政策规定及三个目录 (药品目录、治疗项目目录、检查项目目录)，不限病种。 住院保障 在保险期间内，参保员工因疾病所发生的属于社保报销范围的住院 医疗费用，对于社保支付完毕后，剩余的员工个人负担的部分，保险公 司对其中合理的属于赔付范围的住院医疗费用按 90的比例给付。对于 100%报销人员，免赔额为 0 元，赔付比例 100 如果当地大额住院医疗没超过 30 万的，以 30 万元为限；如果当地 大额住院医疗超过 30 万的，以当地社保政策为准。 也

4、就是 30*0.15=4.5 万元 （三）重疾保障 在保险期间内，参保员工在保险合同生效三十日后，生存时确诊初 次患本合同所指的 30 类（种）重大疾病，保险公司按投保时约定的保险 金额给付重大疾病保险金，保险公司对该参保员工的本项保险责任终止。 报销金额：10 万元/人 如果是因为投保前已经罹患的疾病导致重疾或已经罹患的重疾保险 公司将不承担责任，不予赔付。 疾病身故或全残保障 在保险期间内，参保员工在合同生效之日起三十日后因疾病所致该 3 参保员工身故或全残的，保险公司按投保时约定的保险金额给付疾病身 故或全残保险金，保险公司对该参保员工的本项保险责任终止。 报销金额：20 万元/人 二、

5、理赔所需材料 1、各项保险责任所需申请资料： （一）门诊责任： 1、 理赔申请书1 份 2.病历复印件或处方笺 3.机打医疗费发票原件 4.医疗费用清单明细 5.各项检查报告复印件 6.本人银行卡复印件（不能使用信用卡，最好使用工、农、中、建、 交、光大等银行的银行卡，在复印件上注明开户行及帐号） 7.身份证正反面复印件两张 备注：北京地区的门诊费用，必须先通过社保报销，商保只报销自 付一部分的费用 （二）住院责任： 1、 理赔申请书1 份 2.机打医疗费发票原件、医疗费分割单原件 3.医院出具的病案首页和出院记录复印件 4.本人银行卡复印件（不能使用信用卡，最好使用工、农、中、建、 交、光大

6、等银行的银行卡，在复印件上注明开户行及帐号） 5、身份证正反面复印件两张 4 （三）重疾责任： 由保险公司认可医院（二级以上医院）出具的附有病历、含病理显 微镜检查、血液检验及其他科学方法作出的检验报告及疾病诊断情况的 病历资料（住院病历复印件、病案首页、出院小结、 诊断证明等） 、 理赔申请书等。 保险公司认为与理赔案件有关的其他材料。 （四）疾病身故责任：事故证明、死亡证明、丧葬火化证明、户口 注销证明或法院出具的宣告死亡证明文件、受益人身份证明，非指定受 益人还应有与被保险人的关系证明； （五）疾病全残责任 ： 门诊病历、诊断证明书、出院小结/住院小结、 残疾鉴定书。 5 门诊、住院报销

7、所需材料汇总表： 门诊费用报销所需材料住院费用报销所需材料 1.门诊机打发票原件；1.住院发票原件； 2.与发票相对应的医疗费用清单（明细） 原件； 2.住院费用结算单原件； 3.病历复印件（含首页） ；病历日期与发 票日期需一致； 3.住院费用清单原件 （未报社保时需要提 供） ； 4.身份证（正反面）复印件 2 份；4.诊断证明书复印件； 5.银行存折或银行卡复印件 （注明详细开 户行） ； 5.住院病案首页原件； 6.如有检查费用，请提供检查报告复印 件。 6.出院小结原件； 7.身份证（正反面）复印件 2 份； 8.银行存折或银行卡复印件（注明开户 行） ； 9.如有检查或化验费用，

8、请提供体检报告 或化验单复印件。 6 2、报销注意事项： 1.请查看发票是否是报销联（记帐联不能做为报销凭证）,看发票是 否有相对应的病历，日期要对应得上病历。发票和清单要对应，如不是 机打的清单，处方上一定要注明每项药品的单价。 2.请不要将材料粘贴在一起，请用回形针或订上即可，材料较多时， 请用小夹子夹好，以免凌乱丢失。 3.如做检查，只需检查报告就行，无需提供底片。特别提醒注意， 交来材料理赔结案后将不退回。如还需病历留存的，请自行复印好备用。 4、材料的交接时间：为了赔付时效，请各单位每月收集材料邮寄， 不要堆集，以免保险公司因材料堆集太多而延误理赔时间。 5、补充事项 ： 身份证复印

9、件两张，1 张为存档处理，另一张做为转 帐处理。身份证的正反面，请复印在同一张纸上。银行卡复印件一张， 请注意，在复印件上注明详细的开户行和帐号。 （每交一次材料都必需付 上） 6、 尽量不在异地就诊， 急诊除外。 异地就诊请事先联系本地社保局， 安排好社保报销事宜之后，再履行商保报销手续。 7、员工就医时，应按照社保机构规定在指定医院就医，并在社保 机构办理报销手续后，剩余医疗费部分再交公司按报销流程报销；因未 按上述流程就医产生的医疗费由员工自行承担。 8、 生育费用 （包括妊娠期、 分娩期和产褥期内因生育发生的医疗费、 实施计划生育手术发生的医疗费）一律按当地社保规定报销，补充医疗 险不

10、报销关于生育的任何费用。 7 9、对案件的报销金额如有疑问，可随时发邮件进行查询。 三、不予报销的项目 1）被保险人在康复医院、 联合诊所、 民办医院、 私人诊所、 家庭病房、 按摩医院、挂床等治疗； 2）被保险人因牙护理， 如洗牙、 牙移植、 义齿、 镶牙、 牙体缺损修复、 烤瓷牙等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容 所发生的费用；（被保险人因龋齿、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治 牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根 周炎（洁牙治疗除外） ，所发生的医保范围内的合理医疗费用，属于保险 人保险责任范围） ； 3）皮肤色素沉着、面部痤疮、面膜，疤痕美

11、容、激光美容、脱痣、 祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、 隆鼻、隆胸、穿耳洞等整形美容项目的治疗； 4）矫形治疗 ： 如腋臭、口吃、鼻鼾手术（呼吸睡眠暂停综合症除外） 、 平足等项目； 5）如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病 普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目： 如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目； 6）整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关费用； 7）弱视、斜视、屈光不正及其他眼部先天性缺陷；验眼配镜、装配 假眼、假肢或者助听器； 8）不孕不育、性功能障碍治疗，人工受精、怀孕、分娩（

12、含难产） 、 流产、堕胎、节育（含绝育） 、产前产后检查以及由以上原因引起的并发 8 症； 9）被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定自费和部 分自费的诊疗项目费用与药品费用； 10）各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊 断鉴定） ，精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等； 11）被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗； 12）被保险人费用发生日期不在保险期间的医疗费用，以及在中国境外、 台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用（协议另有约定的除外） ； 13）检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；代配药、外购药；无相关 主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的

13、； 14）门诊用药急性病超过三天、普通疾病超过七天、慢性病超过十四天 量。 15）投保时告知有社保人员未使用社保卡进行诊治，未提供社保专用正 式发票进行索赔的 （主被保险人出差无法使用社保卡该项不作为除外 责任） ； 16）其他医保不予报销的项目。 四、理赔原则 理赔原则：如参保人员在保险期间内发生的保险责任范围内的医疗 费用，已经从社会基本医疗保险保障计划或其他商业医疗保险保障计划 或其他途径获得补偿或赔偿，保险公司对剩余部分承担保险责任。 保险金赔付内容按各地社保机构规定的基本医疗保险用药报销目 录 、 基本医疗保险诊疗项目报销目录 、 基本医疗保险医疗设施目录 及其它基本医疗保险管理规定

14、执行。 9 如在处理实际赔案中有任何疑问，请及时与我司联系！ 联系人（杨小莉 089868875729 陈丁灵 089868877265） 10 报销常见问题解答： 1、牙科的费用能不能报？ 补牙只能对当中的一部份费用进行报销，关键要看补牙过程中所涉 及的项目、材料、药物是否属医保范畴，如果在医保范畸则可进行报销。 由于每个人龋齿状况的不一，因此补牙过程中所涉及的明细项目各不相 同，这样，有些患者补牙过程中可以用的医保项目较多，而有些患者则 较少甚至没有。 因牙周疾病等问题，必须要进行有利于康复的治疗，这样的相关费 用才能报销。但洗牙、洗牙后如有抛光美容，则属于自费项目。 2、不在社保地住院治疗，能不能报销？ 补充医疗险保险是作为社保的补充保险，大部分的费用都是通过社 保报销，如住院的费用，社保报销的比例为 85，商保只报销个人自付 部分 15的费用，如果因为特殊原因没有通过社保报销，商保报销时要 扣减社保应承担的 85的费用，只报销其中 15的费用。建议住院一定 要先报社保。 3、生育的费用能不能报销？ 与生育相关的费用，包括节育、流产、先兆流产、产前检查、分娩、 生育、婴儿护理、等费用，补充医疗险一律不予以报销。