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1、一、抗核抗体谱（一、抗核抗体谱（ANA 谱）谱） 1、ANA 定义：抗核酸（Nucleic acid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗体的总称。 2、ANA 分类： 抗 DNA 抗体:抗单链(ds)-DNA 抗体 抗双链(ds)-DNA 抗体 抗左旋-DNA 抗体 抗组蛋白抗体 ：抗总组蛋白抗体(AHA) 抗 H1、H2A、H2B、H3、H4 和 H2A-H2B 抗体 抗非组蛋白抗体 ： 抗核可溶性成分(ENA):抗 PM-1、 rRNP、 Sm、 RNP 、SSA 、SSB、Scl-70、Jo-1、PCNA 等 抗着丝点抗体(ACA) 抗核仁抗体 抗其他细胞成分: 指抗细胞浆成分的抗
2、体（ANCA） 3、ANA 阳性的定义:一般将超过 95正常人群 ANA 水平的数值定义为 ANA 阳性，对大多数实验室而言， 通常认为 IFANA 滴度 1：80 为阳性。 4、ANA 阳性的临床意义阳性的临床意义 :可见于多种临床情况，除了风湿病外，也可见于正常人或非风湿病: (1)健康人: 年龄越大,阳性率越高(60 岁的阳性率为 20%25%),但为低滴度,均质型或弥漫型; (2)有 SLE、SS 或 SSc 家族史的一级亲属,有近 50%为阳性; (3)肺疾病:原发肺纤维化、原发肺动脉 高压或石棉所致的肺纤维化 ； （4）肝病和血液病:活动性肝炎、原发胆汁性 肝硬化、酒精性肝病、白血
3、病、 骨髓瘤、淋巴瘤、ITP 或自身免疫性溶血性 贫血等; （5）慢性感染: 寄生虫、结核杆菌、麻风杆菌、沙门菌或克雷伯杆菌感染等; （6）其他:型糖 尿病, 多发性硬化,终末期肾病,器官移植后等。注意在正常人中一般 ANA 滴度较低。ANA 阳性的意义需结 合临床资料综合分析，ANA 阳性并不能确立某种临床诊断，反之，ANA 阴性也不能排除自身免疫性病。 附正常人% 1：40 20-30， 1：80 10-12 ， 1：160 5 ， 1：320 3 临床上如果临床上如果 ANA 滴度滴度1：1000 肯定可以考虑为结缔组织病或者自身免疫性疾病。具体是哪一种疾病， 要结合其他临床病史、症状体
4、征和实验室结果综合考虑来下结论。 肯定可以考虑为结缔组织病或者自身免疫性疾病。具体是哪一种疾病， 要结合其他临床病史、症状体征和实验室结果综合考虑来下结论。如果 对初发患者 ANA（）1：320 不能肯定，但也能排除结缔组织病或者自身免疫性疾病可能，也要结合临床病史、症状体征和实验室结果 综合考虑来下结论。一般 ANA=（1：100）时，临床意义也不大。因为除对标本稀释处理之外，实验室 在对 Hep 细胞和肝片质控板免疫荧光吸收值是以 1：100 为定标。如血管炎 ANA 可阳性，但多为低滴度。 借用一句话总结。“不怕做不到，就怕想不到”。 5、ANA 阴性的意义阴性的意义，除了上述的阳性、假
5、阳性意义外，也要注意阴性的意义，抗核抗体阴性的原因 ： 正 常人或非结缔组织病患者，其体内不存在 ANA ；疾病初期，ANA 含量不足以被测出或临床治疗有效，病 情缓解，ANA 确实转阴 ； 其他实验室误差，特别是试剂，有时试剂有问题会让你很郁闷，有的病人出现 ANA 谱三阳，而且是一段时间内多个病人，或明显的 SLE，但抗体就是阴性，让你很郁闷，这时除排除其他情 况外，注意一下实验试剂盒，是否是同一批试剂检测的。 6、抗 ds-DNA 抗体：对 SLE 诊断有高度特异性，目前公认为 SLE 的特异性抗体，并与疾病活动有关 ，可 用于监测 SLE 病情变化和观察药物疗效 。 7、抗 Sm:是
6、SLE 标记抗体，帮助前瞻性和回顾性诊断，常与 nRNP 抗体共存。 8、抗 nRNP 在多种结缔组织病中存在，高滴度有利于 MCTD 的诊断。nRNP 抗原与 rRNP 不同，前者是含 尿嘧啶的核糖核蛋白，主要在核内，而 rRNP 是主要在胞浆内的磷酸蛋白，抗 rRNP 抗体与 SLE 有关，尤 其有精神神经症状的 SLE 阳性率较高 9、其他 ANA 谱，抗 SSA 和抗 SSB 与 Sjogrens Syndrome 相关，并可造成新生儿狼疮和先天性心脏传导阻 滞；抗 ScL-70 为 SSC 的标记抗体，抗组蛋白抗体与多种结缔组织病有关，有助于药物性狼疮的诊断，抗 核仁型抗体常与 SS
7、C 有关；抗 Jo-1 是 PM/DM 的标记抗体；PCNA 为 SLE 的特异性抗体，但 ANA 阳性且呈 斑点型，对荧光法判断 PCNA 有干扰，因此首先注意排除实验室误差，PCNA 在 LE 患者中阳性率约 3-5%， 且有报道其与狼疮患者发生弥散性增殖性肾小球肾炎相关,其他结缔组织病人中常为阴性。 10、ANCA：是指一组与中性粒细胞或单核细胞胞浆中的一些特异性抗原发生反应的自身抗体，其抗原成 份包括 ： 丝氨酸蛋白酶 3(PR-3)、 髓过氧化酶(MPO)、 杀菌/通透性增高蛋白(PBI)、 人白细胞弹性蛋白酶(HLE)、 乳铁蛋白(LF)、组织蛋白酶 G(CG)等。在荧光显微镜下根
8、据荧光分布可将 ANCA 主要分为胞浆型 ANCA(c- ANCA)和核周型 ANCA(p-ANCA)， 前者的主要靶抗原成份是 PR-3， 后者是 MPO。 非典型(A-ANCA 或 X-ANCA), 为上述两型的混合型。 （1）c-ANCA(PR3)： 此种抗体主要与 Wegeners 肉芽肿相关，且与疾病活动性相平行，结节性多动脉炎也 可阳性。 （2）p-ANCA（MPO）：特异性较差，此种抗体与特发性新月体肾小球肾炎相关，且与疾病活动度相平行。 显微镜下多动脉炎 （MPA）， Churg-Strauss综合征及炎症性肠病等有关,在SLE患者可有10%15%阳性,RA 患者存在关节外损害
9、及血管损害时也可呈阳性。也与之有关。 注意：对于小血管炎的诊断来说，注意：对于小血管炎的诊断来说，ANCA 阳性者进一步检测阳性者进一步检测 PR3 和和 MPO 很有必要。有约很有必要。有约 10%的的 ANCA 相关性血管炎，相关性血管炎，ANCA 阴性。阴性。 二、抗磷脂（二、抗磷脂（Phospholipid）抗体（）抗体（APL） APL 主要包括狼疮型抗凝物(LA)和抗心磷脂抗体(ACL)，在国外是最常见的获得性易栓症。由抗磷脂抗体引 起的一组相关的临床征候群称为抗磷脂抗体综合征(APS)。包括原发性和继发性 APS，如 SLE、感染、药物 等可诱发。 很多很多 APS 有类似多发性
10、硬化、癫痫、中风等表现有类似多发性硬化、癫痫、中风等表现 1、APL 阳性： 血栓发生率： 约 3040% 静脉血栓危险性：比正常人高约 10 倍 血栓类型: VTE (DVT+PTE) 约占 70% 动脉血栓: 缺血性脑卒中 冠状动脉血栓形成 周围动脉闭塞 出血：出血性紫癜，或溶血 多见于 SLE（70%）， SS、 白塞病、 自身免疫性血小板减少、 真性红细胞增多、 免疫性血管炎、 习惯性流产、 恶性肿瘤、多发性硬化、传染性疾病、肾上腺出血和 Addison 病均可阳性。 现有的 APS 诊断标准，ACL 必须是中高滴度，包括（IGG、IGM、IGA)，ACL 阳性必须至少间隔 6 周复查
11、 2 次以上阳性才能确诊。注意其中 ACL-IGG 主要与血栓形成有关，IGM 阳性与药物感染有关。 2、检测： 包括：LA；ACL，梅毒血清试验假阳性。 2GP1（载脂蛋白）与磷脂结合，使其改变表面结构，暴露中被识别的抗原决定簇，而呈现磷脂抗体特性。 2GP1 是必需的辅助因子， 测 2GP1 可能比测 ACL 更有意义。 2GP1， 一般在高度怀疑 APS 而 ACL-IGG、 M 阴性时才查 3、APS 的诊断： （1）APS 主要临床表现：反复流产，静脉血栓，动脉闭塞，下肢溃疡，网状青斑，溶贫，血小板减少 （2）高水平 APL 加一项表现，或低水平 APL 加 2 项或 2 项以上表现
12、则疑似 APS 继发性 APS：合并 SLE，SS，CTD，肿瘤，药物，感染等 （3）诊断 APS 应排除血流阻滞，血凝等其他因素，排除肾病，糖尿病，高血脂，肿瘤及血管炎；流产原 因可为染色体异常，内分泌，药物，感染等因素 在临床上遇到中风等神经系统表现的患者，尤其是年轻患者，要注意想到排除在临床上遇到中风等神经系统表现的患者，尤其是年轻患者，要注意想到排除 APS、血管炎等、血管炎等 CTD 可能， 必要时可使用激素往往立杆见影！正所谓 可能， 必要时可使用激素往往立杆见影！正所谓“不怕做不到，就怕想不到！不怕做不到，就怕想不到！” 三、补体三、补体 补体系统在自身免疫性疾病的预防发病及疾病
13、损伤中， 起着所谓“双刃剑”的作用。一方面， 补体系统功 能的正常， 可以有效地促进循环免疫复合物的运送及清除： 另一方面， 补体系统功能的缺陷， 包括组 分的缺失或功能的失常， 又会参与对组织的损伤。 1.在临床上同时测定总补体活性 CH50 以及补体成份 C3、C4 可以反映补体功能、筛查补体缺陷并且评估补 体的经典激活途径和旁路激活途径的活性。 2.免疫复合物形成导致补体由经典途径激活时 CH50、C3、C4 均下降，而补体经旁路途径激活时 CH50、C3 降低，C4 水平则保持正常。 3.血清中补体 C3 含量最多，C3 活性增高或减低与 CH50 相似，但更为敏感。 4、临床意义：
14、（1）与低补体血症有关的自身免疫性风湿病主要是 SLE，尤其是急性 SLE、活动性狼疮性肾炎、中枢狼疮 等，以 CH50 以及 C3 水平最为敏感，病情控制后补体可逐步回复到正常水平。 （2）有关节外表现或类风湿因子滴度很高的 RA、冷球蛋白血症、系统性血管炎(尤其是结节性多动脉炎、 荨麻疹性血管炎)等亦可出现低补体血症。 （3）其它与低补体血症有关的疾病还有链球菌感染后的肾小球肾炎和膜增殖性肾小球肾炎以及感染性疾 病，如亚急性细菌性心内膜炎、细菌性脓毒症(肺炎球菌，革兰氏阴性菌)、病毒血症(尤其是乙型肝炎)、寄 生虫感染等。 1、概念： 系统性血管炎（Systemic Vasculitis）
15、是一组以血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性疾病。临床表现因 受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异。其常累及全身多个系统，引起多系统多脏器功 能障碍，但也可局限于某一脏器。系统性血管炎常累及的部位为皮肤、肾脏、肺、神经系统等。本组疾病 临床表现复杂多样，变化多端，大多数属疑难杂症。 2、分类 区分原发血管炎和继发血管炎是很重要的，尤其是很多病人是合并有肿瘤、感染。有些是应用抗生素、抗 甲状腺药后、尤其是丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶。一般继发性，找到原因，大多血管炎很快就可治愈了。重要的是我们 必须要有这种认识 目前一般多按照受累血管的大小及原发和继发性进行分类，一般我们临床上说的的系
16、统性血管炎是指原发 性系统性血管炎，结合 1993 年 Chapel Hill 及 1994 年 GAY 分类 原发性血管炎原发性血管炎 （1）大血管性血管炎：巨细胞（颞）动脉炎 大动脉炎（Takayasu 动脉炎） 孤立性中枢神经系统血管 炎 COGANS 综合症 （2）中等血管性血管炎：结节性多动脉炎（经典的结节性多动脉炎） 川崎病（Kawasaki Disease） （3）小血管性血管炎：韦格纳肉芽肿（Wegeners granulomatosis) 变应性肉芽肿性血管炎（Churg- Strauss 综合征） 显微镜下血管炎（显微镜下多动脉炎） 过敏性紫癜（Henoch-Schonlein 紫癜）冷球蛋 白血症性血管炎 皮肤白细胞破碎性血管炎 （4）累及各类血管的血管炎 白塞病（Behcets disease） 继发性血管炎继发性血管炎肿瘤、感染、药物、CTD、器 官移植、系统性疾病 3、血管炎的发病特点 了解血管炎的发病谱，如好发年龄、性别等会有助于我们对其的认识，有时会对诊断有很大的作用 （1）年龄、性别分布 系统性血管炎性别分布随疾病不
