危重患者护理常规、规范、流程（新-修订） (2)

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1、危重患者护理常规、规范、流程、制度危重患者护理常规、规范、流程、制度 根据二级综合医院评审标准 （2012 版）的要求，为进一步规范围危重患者的护理 工作，依据临床护理实践指南（2011 版） 规定，特制定危重患者护理常规、规范、 流程、制度。 一、危重患者护理常规（修订） 二、危重患者护理技术规范（新增） 三、危重患者护理工作流程（新增） 四、危重患者护理应急预案（新增） 五、危重患者病情变化的风险评估制 度（新增） 六、危重患者安全护理制度与措施 （新增） 一、危重患者护理常规（修订）一、危重患者护理常规（修订） （一）将病人安置于抢救室或监护室，保持病室空气新鲜、环境安静、整洁，温度、

2、湿度适宜，定时给予通风换气。 （二）立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。 （三）迅速建立静脉通路 ，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正 确执行医嘱，根据医嘱和病情记录出入量，保持水电解质平衡。 （四） 绝对卧床， 根据病情摆放合适的体位， 在血压不稳的情况下不要随意搬动病人。 五）保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸，防止舌后坠。定时 为病人翻身、叩背、防止坠积性肺炎。 （六）备好急救药品和物品，配合医生进行治疗和抢救。 （七）加强看护与巡视，重点监测神志变化、生命体征、尿量，发现异常及时通知 医生，详细记录。 （八） 视病情给予饮食指导， 保

3、证病人足够的摄入量， 做好胃肠营养管及鼻饲的护理。 （九）加强基础护理，防止各种护理并发症的发生： 1.眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药 膏或覆盖油纱以保护角膜。 2.口腔护理：每天 2-3 次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并 发症。 3.皮肤护理 ： 每 1-2 小时翻身一次 ，必要时用气垫床，保持皮肤清洁及床铺平 整、干燥。 4.保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，尽早开始功能锻练，预防肌腱、韧带 退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。 5.预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿 道口擦洗每日

4、2 次，必要时给予膀胱冲洗。注意观察尿量、颜色、性状等。 （十）保持大便通畅 ，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，观 察大便的颜色和性状。 （十一）加强防护，躁动者适当约束，避免坠床或碰伤;惊厥时用牙垫，防止咬伤舌 头。 （十二）保持各管道通畅，妥善固定，防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌操作， 防感染。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。 十三）心理护理：勤巡视，多关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑 等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。 （十四）严格执行交接班制度，做到床头交接班。 二、危重患者护理技术规范（新增）二、危重患者护理技术规范（新增） 【心肺复

5、苏基本生命支持】 （一）目的:以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突 然、意外死亡的患者。 （二）实施要点 1.评估和观察要点。 （1）确认现场环境安全。 （2）确认患者无意识、无运动、无呼吸（终末叹气应看做无呼吸） 。 2.操作要点。 （1）立即呼救，同时检查脉搏，时间10s， 寻求帮助，记录时间。 （2）患者仰卧在坚实表面（地面或垫板） 。 （3）暴露胸腹部，松开腰带。 4）开始胸外按压，术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸骨中心，另一手掌 根部重叠放于其手背上，双臂伸直，垂直按压，使胸骨下陷至少 5cm，每次按压后 使胸廓完全反弹，放松时手掌不能离开胸壁，按压

6、频率至少 100 次/min。 （5）采取仰头举颏法（医务人员对于创伤患者使用推举下颌法）开放气道，简易呼 吸器连接氧气，调节氧流量至少 1012L/min（有氧情况下） 。使面罩与患者面部紧 密衔接，挤压气囊 1s，使胸廓抬举，连续 2 次。通气频率 810/min。 （6）按压和通气比 30:2。 （7）反复 5 个循环后，进行复苏效果评估，如未成功则继续进行 CPR，评估时间 不超过 10s。 （三）注意事项。 1.按压应确保足够的速度与深度，尽量减少中断，如需安插人工气道或除颤时， 中断不应超过 10s。 2.成人使用 12L 的简易呼吸器， 如气道开放， 无漏气， 1L 简易呼吸器挤

7、压 1/22/3， 2L 简易呼吸器挤压 1/3。 3.人工通气时，避免过度通气。 4.如患者没有人工气道，吹气时稍停按压；如患者插有人工气道，吹气时可不暂停 按压。 经鼻/口腔吸痰法】 （一）目的 清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 （二）实施要点 1.评估患者： （1）了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。 （2）患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。 （3）对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。 2.操作要点： （1）做好准备，携物品至患者旁，核对患者，帮助患者 取合适体位。 （2）连接导管，接通电源，打开开关，检查吸引器性 能，调节合适的负压。 （3）检查患者口腔，取下活动义齿。

8、（4）连接吸（6）如果经口腔吸痰，告诉患者张口。对昏迷患者可以使 用压舌板 或者口咽气道帮助其张口，吸痰方法同清醒患者，吸痰毕，取出压舌板或口咽气道。 （7）清洁患者的口鼻，帮助患者恢复舒适体位。 3.指导患者： （1）如果患者清醒，安抚患者不要紧张，指导其自主咳嗽。 （2）告知患者适当饮水，以利痰液排 痰管，滑润冲洗吸痰管。 （5）插管深度适宜，吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。 6）如果经口腔吸痰，告诉患者张口。对昏迷患者可以使 用压舌板或者口咽气道帮 助其张口，吸痰方法同清醒患者，吸痰毕，取出压舌板或口咽气道。 （7）清洁患者的口鼻，帮助患者恢复舒适体位。 3.指导患者： （1）如果患者

9、清醒，安抚患者不要紧张，指导其自主咳嗽。 （2）告知患者适当饮水，以利痰液排 （三）注意事项 1.按照无菌操作原则，插管动作轻柔，敏捷。 2.吸痰前后应当给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过 15 秒， 如痰液较多，需要再次吸引，应间隔 3-5 分钟，患者耐受后 再进行。一根吸痰管只能使用一次。 3.如患者痰稠，可以配合翻身扣背、雾化吸入；患者发生缺氧 的症状如紫绀、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰，休 息后再吸。 4.观察患者痰液性状、颜色、量。 【经气管插管/气管切开吸痰】 （一）目的 保持患者呼吸道通畅，保持有效的通气。 （二）实施要点 1.评估患者： （1）了解患者病情、意识状态。 （2

10、）了解呼吸机参数设置情况。 （3）对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。 2.操作要点： （1）做好准备，携物品至患者旁，核对患者。 （2）将呼吸机的氧浓度调至 100%，给予患者纯氧 2 分钟，以防止吸痰造成的低氧 血症。 （3） 接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置， 调节压力 （成人为 150-200mmHg） 。 4）打开冲洗水瓶。 （5）撕开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中， 根部与负压管相连。 （6）非无菌手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接头放在无菌纸巾上。用戴无菌手 套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压， 边上提边旋转

11、边吸引，避免在气管内上下提插。 7）吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予患者 100%的纯氧 2 分钟，待血氧饱和度升 至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。 （8）冲洗吸痰管和负压吸引管，如需再次吸痰应重新更换吸痰管。 （9）吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。 （10）协助患者取安全、舒适体位。 （三）注意事项 1.操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过 15 秒，连续吸痰不得超 过 3 次，吸痰间隔予以纯氧吸入。 2.注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。 3.吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的 1/2，负压不可过大，进吸痰管时不可 给

12、予负压，以免损伤患者气道。 4.注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。 5.冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。 6.吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、血氧饱和度的明 显改变时，应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。 心电监测技术】 （一）目的【 监测患者心率、心律变化。 （二）实施要点 1.评估要点： （1）评估患者病情、意识状态。 （2）评估患者皮肤状况。 （3）对清醒患者，告知监测目的及方法，取得患者合作。 （4）评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。 2.操作要点： （1）检查检测仪功能及导线连接是否正常。

13、（2）清洁患者皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好。 （3） 将电极片连接至检测仪导连线上， 按照监测仪标识要求贴与患者胸部正确位置， 避开伤口，必要时应当避开除颤部位 3.指导患者： （1）告知患者不要自行移动或者摘除电极片。 （2）告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。 （3）指导患者学会观察电极片周围皮肤情况，如有痒痛感及时告诉医护人员。 。 （4）选择导联，保证监测波形清晰、无干扰，设置相应合理的报警界限。 （三）注意事项 1.根据患者病情，协助患者取平卧位或者半卧位。 2.密切观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。 3.每日定时回顾患者 24 小时心电监测情况，必要

14、时记录。 4.正确设定报警界限，不能关闭报警声音。 5.定期观察患者粘贴电极片出的皮肤，定时更换电极片和电极片位置。 6.对躁动患者，应当固定好电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕。 7.停机时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。 【血氧饱和度监测技术】 （一）目的 监测患者机体组织缺氧状况 二）实施要点 1. 评估患者： （1）了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。 （2）向患者解释监测目的及方法，取得患者合作。 （3）评估局部皮肤或者指（趾）甲情况。 （4）评估周围环境光照条件，是否有电磁干扰。 2.操作要点： （1）准备好脉搏血氧饱和度监测仪，或者将监测模块及导线与多功能监护仪

15、连接， 检测仪器功能是否完好。 （2）情节患者局部皮肤及指（趾）甲。 （3）将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处，使其光源透过局部组织，保 证接触良好。 （4）根据患者 3.指导患者： （1）告知患者不可随意摘取传感器。 （2）告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。 （三）注意事项 1.观察监测结果，发现异常及时报告医师。 病情调整波幅及报警界限。 2.下列情况可以影响检测结果：患者发生休克、体温过低、实用血管活性药物及贫 血等。周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。 3.注意为患者保暖，患者体温过低时，采取保暖措施。 4.观察患者局部皮肤及指（

16、趾）甲情况，定时更换传感器位置。 【输液泵/微量泵的使用技术】 （一）目的 准确控制输液速度，使药物速度均匀、用量准确并安全地进入患者体内。 （二）实施要点 1.评估患者： （1）了解患者身体状况，向患者解释，取得患者合作。 （2）评估患者注射部位的皮肤及血管情况。 2.操作要点： （1）核对医嘱，做好准备。 （2）安全准确地放置输液泵。 （3）正确安装管路于输液泵，并与患者输液器连接。 （4）按照医嘱设定输液速度和输液量以及其他需要设置的参数。 （5）使用微量输液泵应将配好药液的注射器连接微量输液泵泵管，注射器正确安装 于微量输液泵。3.指导患者： （1）告知患者使用输液泵的目的，输入药物的名称、输液速度。 （2）告知患者输液肢体不要进行剧烈活动。 （3）告知患者及家属不要随意搬动或者调节输液泵，以保证用药安全。 （4）告知患者有不适感觉或者机器报警时及时通知医护