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1、高血压患者的评估,心内科 张淑浩,如何评估高血压患者,确定高血压的存在和水平 鉴别高血压的继发原因 评定终末脏器的损害程度 评估起协同作用的并发症和危险因素 高血压患者降压治疗目标,确定高血压的存在和水平,高血压的传统定义为收缩压139mmHg和（或）舒张压 89mmHg。 近年来，推荐定义正常血压为白天平均收缩压120mmHg和舒张压80mmHg；大于上述水平为临界或确诊高血压。,鉴别继发原因（肾实质性疾病）,肾实质性疾病 占所有高血压病因的 5 既是高血压的病因又是高血压所致的结果,鉴别继发原因（血管性原因）,肾动脉狭窄 肾动脉的纤维肌性发育不良（年轻女性多见） 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（
2、老年人多见）既是原因又是结果 主动脉缩窄（多为先天性） 早发高血压、下肢跛行和肠系膜缺血是其重要线索,鉴别继发原因（内分泌原因）,库欣综合征 糖皮质激素增多（满月脸、痤疮、紫纹、水牛背等） 原发性醛固酮增多症（腺瘤、癌、双侧增生） 有低钾血症、药物治疗抵抗或年轻时发病的高血压患者应接受筛查 嗜铬细胞瘤 阵发性头痛、出汗、心悸、紧张等（通常不会同时出现）,鉴别继发原因(其他）,睡眠呼吸暂停 减重、戒酒、避免使用镇静剂和避免卧位 妊娠高血压 药物诱发的高血压 甘草、口服避孕药、非甾体抗炎药、促红细胞生成素、环孢菌素,评定终末脏器的损害程度,心脏本身（舒张功能障碍、左心室肥厚、心内膜瘢痕形成、充血性
3、心力衰竭和冠状动脉供血不足） 大、中动脉（加速的动脉硬化、伴或不伴剥离的动脉瘤形成） 脑和颅内循环（局部缺血、出血性和血栓梗死性） 肾循环（肾小球硬化、伴或不伴有肾衰竭）,评估起协同作用的危险因素,血糖（空腹血糖和和或糖化血红蛋白） 血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白） 肥胖,高血压降压治疗目标,根据指南精神，中青年高血压患者血压应降至140/90mmHg以下，老年高血压患者的收缩压应降至150mmHg以下。,高血压降压治疗目标,（一）糖尿病的患者血压应控制更低，血压控制目标为收缩压130mmHg、舒张压80mmHg；收缩压130139mmHg或舒张压8089mmHg的患者应
4、开始调整生活方式， 3个月后若仍未达标，应开始进行药物治疗。,高血压降压治疗目标,（二）冠心病患者降压时应考虑冠状动脉的灌注，在140/90mmHg以下继续降低血压仍有明显的获益空间。但是血压不应低于115-120/70-75mmHg，冠脉血流灌注主要完成于心脏舒张期，因而，适当的舒张压决定有效的心肌供血。,高血压降压治疗目标,（三）脑卒中患者的降压目标稳定期和急性期不同，对于卒中急性期的患者应该充分认识维持脑灌注压的重要性，既往有高血压者血压应维持在160180/100105mmHg，既往无高血压者应维持在100180/100mmHg。除非血压急骤升高、对症处理无效，一般应在1周后才加用降压
5、药物；降压应缓慢进行，24小时血压下降应25；特定情况下，如需要溶栓、合并主动脉夹层、心力衰竭等，应及时降压。,高血压降压治疗目标,（四）肾功能不全患者应严格达标，但降压不应过低，公认慢性肾脏病的血压应该控制在130/80mmHg以下。如果尿蛋白1克/日时，则应该控制在125/75mmHg以下，并尽可能减少蛋白尿到最低水平。2005年英国慢性肾脏病诊疗指南中建议，要将无蛋白尿患者的血压控制在140/90mmHg以下，将蛋白/肌酐比值100mg/mmol的患者血压控制在130/80mmHg或125/75mmHg以下。,高血压降压治疗目标,（五）高危的正常高值者也应降压，有微量白蛋白尿但最初血压在
6、正常高值范围内者，也应使用降压药物。合并糖尿病的正常高值血压患者，按照糖尿病患者的血压达标要求（血压 130/80mmHg）是需要药物治疗的，但应当在严格的生活方式干预前提下慎重地开展药物治疗；年轻的正常高值血压患者应当积极进行生活方式干预，只有通过动态血压或多次诊室（家中）血压测量明确血压确实增高，并确定患者生活方式改善无效时方可考虑进行适当的药物治疗；生活方式干预应作为此类人群的主导预防方式。,高血压降压治疗目标,（六）单纯收缩期高血压的治疗策略，确诊为单纯收缩期高血压，则应给予降压治疗，应使其SBP降至150mmHg或以下，DBP保持在60mmHg65mmHg以上。若患者同时患糖尿病、肾功能不良、心衰等，即使SBP升高不多，亦应给予积极治疗,谢谢,
