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1、,病 案 讨 论,中南大学湘雅公共卫生学院 熊敏如,目的,通过病案讨论，巩固、提高职业病诊断理论水平，学习综合分析和解决职业病诊断实际问题的思维方法,基本要求,掌握病案讨论的基本步骤和思维方法,讨论步骤,个人准备发言提纲,班讨论,总结补遗,书写实习报告,复习职业病诊断基本原则与方法,介绍病案分析基本步骤与思维方法,实习报告要求,实验序号 实验名称 实验日期,目的 讨论记录 讨论心得与建议,1、病例1诊断思维基点（以可能性大小为序） 2、可能性最大的诊断及其主要依据 3、确诊尚需补充哪些资料？,1、诊断原则,资料齐全、综合分析、动态观察、集体诊断（3名以上执业医师）,一、职业病诊断基本原则与方法
2、,1.1资料齐全,接触资料,致病因素接触史,职业接触史,非职业接触史,病因诊断 定性定位诊断依据,临床资料,现病史,既往史家族史个人史,发病过程、主要症状体征、实验室检测结果、诱发因素、治疗效果等,1.2综合分析,接触资料,临床资料,三符合,临床表现与致病因素作用特点,病情与接触强度,发病时间与接触时间,3.病案分析基本步骤与思维方法,1、抓住主诉及其伴随症候作出初步诊断(臆断、拟诊）提出诊断思维基点,2、进一步收集资料、动态观察、综合分析，逐一排除可疑疾病后作出确切诊断（确诊）。,主诉,拟诊疾病1、2.n,确诊,辐散思维,辐集思维,诊断思维基点,二、职业病（职业中毒）病案讨论,病例1摘要,患
3、者男性，35岁，某印刷厂浇版工。因阵发性腹绞痛1小时，于1993年8月2日入院。 近3年来患者常感头痛、头晕、失眠、记忆力减退、全身乏力，关节酸痛、食欲不振，近半年来上述症状加重，并出现经常性脐周和下腹部无固定性绞痛。 体查：神清合作，呈急性重病面容，体温37.,脉搏72次min，呼吸20次min，血压15096mmHg，心肺()，肝脾不大，腹软，脐周有轻微压痛，无反跳痛，四肢痛触觉未见异常，未引出病理反射，Hb90g/l；尿2-MG增高；肝功能、心电图正常。胸部X线照片未见异常改变。 因患者为印刷厂浇板工，每天工作8h，同工种人员中有多人曾被诊断为铅中毒，厂医拟诊为慢性铅中毒。,病例1讨论题
4、,根据现有资料，提出诊断思维基点（拟诊、臆断）： 可能性最大的诊断及其主要依据 3.确诊尚需补充哪些资料？,病案2病例摘要,某电车公司变电所，15年前更换整流器，近两年内有3名电工先后出现头痛、头昏、失眠、多梦、记忆力下降、情绪急躁、爱发脾气、手指震颤、牙龈出血、口腔溃疡等症状。因综合医院诊断不明，医治无效要求转职业病医院进一步诊治。,病案2分析讨论讨论题,根据现有资料，你认为其诊断最大可能是什么疾病？其主要依据是什么？,为了确诊，尚需收集哪些资料？,男性，35岁，某乡镇企业蓄电池厂板栅铸造工，作业工龄9年。因剧烈腹绞痛2小时，急诊入院。 近3年来，患者常感头痛、头晕、失眠、记忆力减退、全身乏
5、力，关节酸痛、食欲不振，近2年来上述症状加重，并出现脐周、下腹部绞痛，腹痛伴有面色苍白，大汗淋漓，不伴有呕吐、腹泻，体温正常，曾被当地医院诊断为急性阑尾炎，并行阑尾切除术，但术后腹痛依旧。日前朋友聚会饮酒较多，脐周、下腹部疼痛复发，症状逐渐加重，对症处理无效，经详细询问病史和职业史，疑为铅中毒，遂转入某职业病院诊治。,案例3病例摘要,体查：重病面容，神清合作，T.36.8，p80次/min，R20次/min，Bp146/86mmHg。腹平软，肝肋下0.5cm，质软光滑，脐周及下腹部有轻度压痛，部位不固定，无反跳痛，余未发现其他异常体征。实验室检查：尿铅8.5mol/L，尿ALA 80.5mol
6、/L，UCP（半定量）+，FEP3.5mol/L，余未见异常。患者所在工作岗位空气铅尘浓度1.85mg/m3，同工种其他人员有类似症状发生。职业病医师综合分析了患者的病史、职业接触史和临床表现及实验室检查结果，诊断为职业性慢性中度铅中毒，经驱铅治疗、对症治疗和支持疗法，住院35天症状改善，尿铅恢复到正常范围，但尿ALA、FEP、UCP仍较高，腹痛仍反复发作。,案例3病例摘要,病案3分析讨论题,1.职业病医院诊断为职业性慢性中度铅中毒的主要依据是什么？ 2.驱铅治疗后症状改善，尿铅已恢复正常，但尿ALA、FEP、UCP仍较高，腹痛仍反复发作最大可能的原因是什么？并阐述其理由。 3.欲确诊尚需补充
7、哪些资料？该做哪些处理？,患者女，38岁，装配工，接触信那水、汽油等化学物5年。1975年因白细胞及血小板减少就诊。 体查：肝脾肋下未触及；白细胞波动于2.71095.9109L之间，多数在3.01094.0109L之间；血小板波动于82109126109L之间。临床未见其他异常表现。工作场场所空气中苯浓度波动于5589mg/m3之间，同工种其他人员有类似血液学改变出现。根据含苯化学物接触史及血象改变，诊断为慢性轻度苯中毒。但脱离苯作业岗位后，白细胞及血小板继续下降。,病案4病例摘要,1991年住院期间白细胞波动于205109L445109L之间(多数低于30109L)，血小板波动于44109L88109L之间（多数低于60109L）；骨髓穿刺显示增生性骨髓象，诊断为慢性中度苯中毒。虽经多次住院治疗，但白细胞及血小板仍低，反复感染，并有明显出血倾向。,病案4病例摘要,病案4分析讨论题,1.1991年住院诊断为慢性中度苯中毒的主要依据是什么？ 2.患者脱离苯作业多年，经多次住院治疗，但白细胞及血小板仍低，尚需考虑哪些疾病或致病因素？ 3.请提出进一步诊治建议,病案4分析讨论总结补遗,3.请提出进一步诊治建议,3.1详问接触史，排除可致血液学异常改变的其他致病因素 3.2脾脏B超检查 3.3复查血象和骨髓象,
