《安全大讲堂》航空培训PPT幻灯片

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1、安全大讲堂,2,淡化安全业绩 认清安全形势 深入分析典型 深刻汲取教训 狠抓飞行技术 严守运行规章 把握安全风险 前移安全关口 打造南航持续安全新局面,政策方针篇,3,安全生产，重任在肩！安全责任，重在落实！ 国家、行业、公司对安全生产高度重视，制定、出台各项政策、措施，务必确保安全生产，实现安全生产！,政策方针篇,4,实现民航安全发展要把握好八个关系，即（即安全责任体系中“四个责任”之间的关系、安全保障能力与发展速度规模的关系、坚持“安全第一”与追求效益最大化的关系、防范关口前移与人员资质建设的关系、完善规章标准与依法严格监管的关系、提升运行品质与强化科技支撑的关系、安全链条稳固与行业内外和

2、谐的关系、创新安全管理与建设行业安全文化的关系）。,政策方针篇,5,狠抓主体责任落实 增强安全保障能力 推进民航事业持续安全发展的安全工作报告要求重点抓七方面工作：一、狠抓主体责任落实，夯实安全生产基础；二、持续改进宏观调控，引导行业安全发展；三、推进依法严格监管，提高安全监管效能；四、深化资质能力建设，加强专业队伍建设，重点要在建立健全长效机制上下功夫；五、深化安全体系建设，提高风险管控能力；六、加强科技应用及研发，发挥技术支撑作用；七、推进安全文化建设，提升安全管理水平。,政策方针篇,6,要确保信息安全，完善信息报送制度。强调：各执勤机组对于运行不正常信息要有高度的警觉性和汇报意识，各单位

3、要严格落实信息报送制度，要充分利用网络、邮件和电话等各种手段，将重要的安全信息及时报告给值班干部和相关部门，不得超时，不得迟报、漏报和瞒报。,要加强监督检查，确保措施落实到位。强调：重点检查安全制度的执行情况、安全生产责任制的落实情况，关键环节、关键部位的安全状况和重大危险源的监控状况。各安全部门要深入一线，及时掌握生产现场动态，及时发现和消除安全隐患。,政策方针篇,7,“创新安全管理，强化风险管控，提高安全管理质量”： 一、坚持正确安全导向，严格落实安全责任。强调要做有本事、守规矩的飞行员，要加大对违章、违规行为的处罚力度，坚决遏制违章、违规和盲目蛮干行为。 二、完善安全管理制度，用规章手册

4、管安全。 强调要用SMS工具不断提高规章管理的系统化、规范化和科学化水平，开展行之有效的安全主题教育和安全警示教育，坚持和完善运行安全检查制度，坚持闭环管理。,政策方针篇,8,三、坚持和完善安全信息报告制度，确保信息传递及时、准确。 强调，完善无惩罚报告和主动报告责任减免制度，严惩迟报、漏报、瞒报和谎报的行为。 四、运用SMS理念，健全安全风险防控体系，严格落实风险防控责任。 五、强化空防安全管理，加大地面安全监管力度。,政策方针篇,9,实际案例篇,案例一：原始导航 事件经过：上航B737飞机执行南昌-上海虹桥航班。因航向台故障，临时改用36号跑道VOR/DME进近，机长误将九亭VOR当成虹桥

5、VOR，飞机在距离虹桥机场约8海里时，下降到118米的高度，触发“TERRAIN”近地警戒信息，随后触发“PULL UP”拉升警告信息。 天气实况：CAVOK。 原因分析： CRM差，机组没有合理的管理时间，在管制突然改变进近方式的情况下，没有预留时间重新完成进近准备，机组间也未对程序、导航台设置进行交叉检查 训练不足，触发EGPWS地形警告时，机组没有及时执行改出程序 事件定性：运输航空严重事故征候,10,案例二：擦机尾 事件经过：春秋A320飞机执行浦东-沈阳航班。在沈阳机场复飞时擦机尾，飞机受损超标。 天气实况：小到中雨，地面风020/2阵风6米/秒，能见度3公里，云底高300米。 原因

6、分析： 技术欠缺，机组在着陆过程中未能及时修正飞机偏差 决断不当，出现较大偏差后，机组未能及时复飞 CRM差，机组间配合提醒不到位,事件定性：运输航空严重事故征候,实际案例篇,11,案例三：重着陆 事件经过：东航A320飞机执行南京-东京航班，在东京机场着陆时落地过载2.49G,且左发动机底部擦伤。 天气实况：风向210度，风速20节，阵风33节，风向在170度至250度之间变化，能见度大于10公里，16号左跑道有风切变。 原因分析： 天气原因：台风边缘天气对飞行影响较大 技术欠缺，机组在阵风及乱流天气条件下的操纵能力不强 CRM差，机组间配合提醒不到位 事件定性：运输航空严重事故征候,实际案

7、例篇,12,案例四：擦翼尖 事件经过：华夏CRJ200飞机执行石家庄-贵阳航班，飞机在贵阳使用01号跑道盲降进近，着陆后经检查发现飞机右机翼擦伤。调查发现，飞机接地前未对准跑道，接地时由跑道左侧向右修正时飞机右翼擦跑道受损。 天气实况：能见度600m，大雾，碧空。 原因分析： 技术欠缺，机组低高度时偏差修正量过大 决断不当，机组安全意识不强，未及时复飞 CRM差，机组间配合提醒不到位,实际案例篇,13,案例五：失速复飞 事件经过：川航A319飞机执行重庆-无锡航班，在无锡03号跑道五边进近过程中，遭遇恶劣天气，飞机状态剧烈变化，相继触发低能量、失速和拉升警告，并进入失速状态。此后飞机自动保护系

8、统工作，脱离失速，机组操纵飞机备降宁波机场 。 天气实况：积雨云伴随强降水。 原因分析： 决策失误，机组对危险天气警觉不强，盲目进近，在出现风切变迹象时，也未采取果断措施中止进近 CRM管理混乱，在飞机进入复杂状态后，机组处于本能造成侧杆双输入的违规现象 事件定性：运输航空严重事故征候,实际案例篇,14,案例六：违规下降 事件经过：东航A320飞机执行虹桥-温州航班，执行21号跑道VOR进近，塔台管制员提醒机组前机复飞且报告在低高度附近有云，并发布落地许可。后机组报告因失去目视跑道复飞。空管雷达录像显示，飞机复飞最低高度约为20米。飞机右发、右大翼及右起落架挂擦树梢。 天气实况：适航，有低云。

9、 原因分析： 违反规定，机组在最低下降高度附近失去目视参考后未及时复飞，仍使用自动驾驶盲目下降高度 事件定性：运输航空严重事故征候,实际案例篇,类似事件还有河南6.18、湖北2.25，总局决定未能见情况下降至MDA/DA以下者一律停飞,15,案例七：着陆弹跳 事件经过： 上航CRJ200飞机执行浦东-襄阳航班，使用19号跑道NDB进近，飞机在五边高度高，速度大，着陆过程中发生跳跃，二次接地后，飞机在跑道中心圈附近停下，不能自行脱离跑道，经检查发现飞机起落架受损严重。 天气实况：风速180度、9米/秒，能见度10千米。 原因分析： 技术欠缺，机组非精密进近程序不熟练，造成飞机五边高度高、速度大

10、违反规定，在五边进近状态不稳定的情况下，未果断复飞，仍盲目落地 CRM差，机组间配合提醒不到位 事件定性：运输航空事故征候,实际案例篇,16,案例八：低于扇区安全高度 事件经过：东航CRJ飞机执行桂林-百色航班，因空军活动，管制指挥航班中止30号跑道进近，保持900米通场，飞向12号跑道10海里程序转弯点，机组正确复诵。QAR数据证实，飞机通场后即左转，进入机场南部山区，触发“PULL UP”警告，飞机最低距地形的真高为无线电高939英尺（约286米）。 天气实况：状况良好，无重要云，能见度8公里。 原因分析： 违反规定，机组未严格执行管制指令飞行，对指令存有疑问时也未主动证实 准备不充分，机

11、组航前准备工作不细，质量不高 CRM差，机组情景意识不强，应变能力差，机组配合提醒不到位 事件定性：运输航空严重事故征候,实际案例篇,17,案例九：看错跑道 事件经过：东航B737飞机执行迪庆-拉萨航班，机组在下降简令中计划使用27R跑道盲降进近，联系塔台后，指挥使用09L跑道RNP程序进近。进近过程中，机组断开自动驾驶，目视进近，进入五边后将跑道右侧滑行道误认为09L跑道准备着陆。在无线电高度106英尺，塔台提醒机组对错跑道，无线电高度28英尺，塔台指挥机组立即复飞，复飞过程中最低无线电高度2英尺。 天气实况：状况良好，无重要云。 原因分析： 准备不充分，忽视了机场细则中的警示内容 CRM混

12、乱，安全意识差，管制员提醒后仍不果断复飞 违反规定，机组在不具备资格的情况下，擅自执行RNP程序 事件定性：运输航空事故征候,实际案例篇,18,案例十：通信中断 事件经过：国航湿租澳航A321飞机执行北京-香港航班，该机过魏县后的1小时10分钟内，区调管制无法与其取得联系，导致京广航路郑州至广州段18个航班调配避让，民航、军航均启动应急处置程序，严重扰乱了航路正常的运行秩序。 原因分析： 违反规定，机组未按照相关规定履行通话报告程序，即进入相邻管制区飞行 在不同管制区飞行时，未将主用通信设备转换至所在区域通信频率，导致陆空通信失效 未认真执行应急频率监听程序，导致应急频率监控失效 事件定性：运

13、输航空严重事故征候,实际案例篇,19,案例十一：通信中断 事件经过：国航天津分公司B737-700/B5226飞机执行CA4335万州-广州航班，飞机在广州管制区域中断通信联系18分钟。 原因分析： 违反规定，机组未按照相关规定履行通话报告程序 机组麻痹大意，机长在飞行中睡觉，严重影响精力分配 处理：暂扣该航班飞行机组民用航空器驾驶执照，待调查完成后再作处理；从2012年1月21日起，削减国航天津分公司月运输生产飞行小时量10%，暂停受理国航加班、包机任务申请。航班换季前，根据安全状况评估结果再做研究。,实际案例篇,20,案例十二：燃油不足 事件经过：国航B747飞机执行纽约-北京航班，因天气

14、原因备降呼和浩特，并宣布进入紧急燃油状态，落地前出现低油量警告，油泵低压灯亮，机组执行紧急检查单，落地油量3.26吨。 天气实况：边缘天气，并逐渐转坏。 原因分析： 决策不当，机组在北京天气不好，盘旋等待消耗过多油量时，未及时申请备降 油量余度过小，公司燃油政策对额外油量的规定较少，安全余度小 运控支持不利，运控对于飞机动态监控不利，没有及时发现飞机存在低油量的风险。 事件定性：运输航空严重事故征候 处理：对国航违反规定瞒报信息的行为，依据安全生产事故隐患排查治理暂行规定，对国航给予警告，并处以三万元（人民币）罚款的行政处罚。,实际案例篇,21,案例十三：人为原因返航 事件经过：国航B737飞

15、机执行北京-大连航班，起飞后左起落架不能正常收上，飞机返航。落地后检查发现左起落架安全销未拔出。 原因分析： 违反规定，机组和机务均未认真执行飞机外部和内部安全检查，也未认真落实检查单,实际案例篇,22,案例十四：强行进近 事件经过：国航B777飞机执行法兰克福-北京航班，下降过程中，能见度和跑道视程均转差，不满足着陆标准，在管制多次通报能见度和跑道视程情况下，机组违规继续进近，使用自动驾驶在01跑道落地。 天气实况：逐渐转坏，不满足着陆标准。 原因分析： 违反规定，机组在天气不满足标准的情况下，仍然坚持进近着陆 CRM差，机组中无人对低于标准进近着陆提出异议 处理：构成一起严重违章的不安全事

16、件。吊销责任机长航线运输执照，其本人不得从事商业运输飞行，这是民航局首次对无后果违章行为做出吊销执照的处罚,实际案例篇,23,案例十五：认错跑道 事件经过：深圳分公司A320飞机执行深圳至上海虹桥航班。飞机在虹桥机场18 号跑道VOR/DME 进近过程中，管制员发现飞机明显偏离正常五边航迹，在提醒机组是否认错跑道后马上指挥该机复飞，机长发现误将18号跑道右侧新建平行跑道作为着陆跑道，在高度80米左右复飞。 原因分析： 飞行机组在五边进近着陆过程中，忽视对基本导航参数的参考，在未证实飞机实际位置和状态的情况下，盲目将未开放的新跑道当成18号跑道 飞机机组对机场目前运行状况掌握不够，飞行前准备不充分，缺乏对航行通告的了解和认读 事件定性：运输航空事故征候,实际案例篇,24,案例十六：人为原因导致航班非正常返航 事件经过：河南分公司B733飞机执行昆明-郑州航班，起飞过程中右发引气跳开灯亮，机组决定继续起飞。在处置过程中，座舱高度警告喇叭响，副驾驶发现座舱上升率大，且座舱高度快速上升，在机长未给出明确指令的情况下，人工放出旅客氧气面罩。由于飞机超重，在空中盘旋耗油约1小时后