《医院处方点评方法及管理启示PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院处方点评方法及管理启示PPT课件（64页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1,医院处方点评方法及管理启示,华中科技大学同济医学院医管院张新平2010.6.19-20,2,处方点评是医院医疗质量持续改进和药品临床应用管理的重要组成部分。处方点评是处方调配后的药物应用评价，是指根据相关法规、技术规范或者事先制定的规定和标准，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现实际存在或者潜在的用药问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。 由于各医院处方点评方法不一给处方的点评增加了很多工作量，但是效果却很有限。,3,一、点评目标 处方点评的目的是确保患者用药安全、有效、经济；发现实际存在或者
2、潜在的用药问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用。,4,二、抽样对象与方法 （一）抽样对象： 1.一般处方包括门诊处方、门急诊处方、住院处方。 如：2008年我院急诊药物利用分析（中国医院用药评价与分析杂志2010年第10卷第1期）一文中采用全院HIS系统急诊科2008年全年处方信息 表1 2008年急诊全年处方评价结果,5,6,2. 特殊处方一般来说包括麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品的处方，另外，儿科 用药以及急诊的处方也不同于一般处方。例如2008年门诊二类精神药品使用情况分析,随着我国老年人口的日益增多，根据老年人用药不同于健康成年人的特点，也有学者建议实行老年人专业处
3、方。,7,（二）抽样方法 1.普查：样本量少时，可普查；或处方实施计算机管理的医院，当处方可以通过系统导出形成一个完整的数据库时，一般可用该方法 2.随机抽样：一般常用的包括以下几种： （1）系统抽样：是指按照某种顺序给总体中的各个体编号，然后随机的抽取一个编号作为第一调查个体，其他的调查给则按照某种确定的规则抽取。,8,（2）分层抽样：这种抽样方法是指先将总体全部个体按照某种特征分成若干层，再从每一层内随即抽取一定数量的个体组成样本的方法。如广州解放军第421医院在做处方点评时便将所有处方分为军队医改、医保、公费、自费4层，然后在系统随机抽样。再如中国药业杂志2008年第17卷第12期3年来
4、处方点评的实践与总结指出，该医院每月的处方点评会复查全部出院病案，再随机抽查半个月量门诊处方和300例出院病例用药资料进行点评，填写处方评价表。 3、重点抽样 医院对各科室单处方最大金额或患者质疑的（医生无正当理由）用药处方进行点评公示。同时，对每季度住院药品使用总金额排名前20位的西药（重点是抗菌药物）和单品种使用金额波动明显异常（大于30%）的药品进行排序统计，实施重点监控。,9,4、注意事项： 西北药学杂志2008年8月第23卷第4期的处方点评制度的实践与体会一文中提到处方抽取的方式对结果(如抗生索与注射剂的使用率)影响很大。如儿科与急诊处方中抗生素及注射剂使用率较高，普通处方较低，故抽
5、取处方的比例直接影响到抽查的结果。如该医院在进行处方点评的抽样就是自2007年5月至12月每月抽查门诊处方100张，其中普通门诊处方80张，儿科处方10张，急诊处方10张；与各抽取33张结果差异很大。,10,(三)样本量 根据医院处方点评规范规定: 门急诊处方的抽样率不得少于1， 病房（区）医嘱单的抽样率不得少于5%。 广州的解放军第421医院通过研究也发现分层按比例抽查与处方全查的统计值比较差别无统计意义（P 0.05）；以总体概率最低值（一般取注射剂的使用率）估算的最小样本量，其调查值接近总体水平。（处方评价工作存在问题探讨中国药物应用与监测2009年第6卷第5期） 最小统计单元样本量经验
6、估计：快速评估30张，100张,11,三、分析内容 一般来说，处方的点评需要做到“四查十对”，即：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。,12,（一）不合格处方的认定：不符合处方管理办法规定的“处方标准”的处方称为不合格处方： 1.处方的前记、正文、后记内容缺项，记录不完整或者字迹难以辨认的； 2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 3.药师对处方未进行适宜性审核的（包括处方后记的审核、调配、核对、发药栏目中无审核调配药师以及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 4.儿科处方
7、新生儿、婴幼儿年龄未写日、月龄的； 5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 6.未使用药品通用名称开具处方的；,13,7.药品剂量、单位书写不规范或不清楚的； 8.用法用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句的； 9.处方修改未签名及注明修改日期，药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 10.开具处方未写临床诊断的； 11.单张处方超过五种药品的； 12.普通处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明的； 13.特殊管理药品未执行有关规定的； 14.医师越权开具抗菌药物处方，不符合抗菌药物临床应用指导原则分级管理规定的； 15.其他不符合
8、处方管理办法规定的处方。,14,（二）不合理处方的认定：不合理处方包括用药不适宜处方及超常处方： 出现下列情况之一的处方为用药适宜性不当处方： 1.适应证不适宜的； 2.遴选的药品不适宜的； 3.药品剂型或给药途径不适宜的； 4.用法用量不适宜的； 5.联合用药不适宜的； 6.重复给药的； 7.有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况）； 8.其它用药不适宜情况的。,15,出现下列情况之一的处方为超常处方： 1.无正当理由的大处方的； 2.无正当理由开具高价药的； 3.无适应证用药，无正当理由超说明书用药的； 4.根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需
9、求的； 5.其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的； 6.医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的； 7.与个人或科室经济利益挂钩的处方用药物。,16,（三）具体点评内容： 1前记：患者姓名、性别、年龄、族别、门诊号、费别、科别、诊断、日期等的填写缺省、错误或字迹不清无法辨认。例如：错写年龄常将“6个月”写成“0岁”或在年龄项只写“成”字，老幼处方不明实足的“岁”和“个月”。（门诊处方点评与不合格处方分析医药导报2009年7月第28卷第7期）,17,2正文：药品名称、剂型、规格、每次用量、用法、频率、总用量、处方修改有无医师签名等。 （1）药品名称写错：例如：“氯化铵片”写成“氯化胺片
10、”、“整肠生”写成“ZCS”等。药品名称应以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布的中国药品通用名称或经国家批准的专利药品名为准，如无收载，可采用说明书通用名；药名简写或缩写必须为国内通用写法。（门诊处方点评与不合格处方分析医药导报2009年7月第28卷第7期）,18,（2）剂型错写、漏写或不合理：例如：将“氟哌啶醇片”写成“氟哌啶醇”，或单写“硝苯地平”而未标明为普通片剂、缓释片、控释片或者其他剂型；（门诊处方点评与不合格处方分析医药导报2009年7月第28卷第7期）又如诊断为扁桃体炎的1岁女童给予头孢克洛分散片，由于患者为小儿，吞咽片剂有困难，因此建议改用头孢克洛干混悬剂以提高用药的依从性
11、。（我院门急诊不合理用药处方分析中国医院用药评价与分析2010年第10卷第1期）,19,（3）用药不符合经济学原则：例如：肿瘤患者化疗后需使用重组人粒细胞集落刺激因子以治疗中性粒细胞减少症，150g/支的价格为614.99元而300g/支售价为995.4元，有患者处方每次需注射300g，而部分医师处方开具150g规格2支，价钱较300g规格1支贵，增加了患者的经济负担。（我院肿瘤患者门诊处方存在的问题分析中国医院用药评价与分析2010年第10卷第1期） （4）单次量写错或未写明：例如：将地高辛片“每次0.25mg”写成“每次0.25”。（门诊处方点评与不合格处方分析医药导报2009年7月第28
12、卷第7期）,20,（5）用法写错或未写明：例如：将淑润栓的用法误写为“口服”，淑润栓为栓剂妇科用药，为阴道置入用药，口服则不能起到局部用药杀灭病菌的效果；另外，也出现有在用法处写“遵医嘱”、“按药品说明书使用”、备用“等字句。（门诊处方点评与不合格处方分析医药导报2009年7月第28卷第7期） （6）用量不合理或超量：例如：将头孢克洛缓释片“bid”写成“tid”，又如处方中“雷贝拉唑肠溶胶囊每片10mg*每盒7片，数量10片，每次10mg，qd”，计算所得医师开了10天的用量给患者，不符合中华人民共和国处方管理办法规定的“一般处方不得超过7日用量”。（门诊处方点评与不合格处方分析医药导报20
13、09年7月第28卷第7期）,21,（7）处方修改处无医师签名：门诊部由于就诊患者较多，就诊时间有限，医师往往不能坚持在涂改处签名并注明修改日期，不能达到原本所期望的“保证处方时效性”的目的。（门诊处方点评与不合格处方分析医药导报2009年7月第28卷第7期） （8）诊断与用药不符：例如：临床诊断胃痛，处方药物为络活喜，活络喜为治疗高血压药物。可能原因：病人病情诊断多个病种，诊断上只写其中1种；病人看了A病以后，再要求开一些B病相应的药物。（处方分析点评海峡药学2008年第20卷第7期）,22,（9）无用药指征：例如临床诊断单纯疱疹性结膜炎，使用红霉素肠溶胶囊。单纯疱疹性结膜炎为病毒所致，无使用
14、抗生素的指征。（处方分析点评海峡药学2008年第20卷第7期） （10）药物选择不当：例如：在背部肿块切除术前采用头孢曲松预防感染，而根据抗菌药物在围手术期的预防应用指南，在皮肤软组织手术切口的感染预防用药宜选用头孢唑啉等第一代头孢类而非侧重于革兰氏阴性菌感染的第三代头孢。（合理用药情况分析和典型处方分析现代医院2009年6月第9卷第6期）又如一17岁患者患尿路感染，医师给予药物为盐酸加替沙星片0.1g*36片，连续服药9日，但含氟药物长期摄入后会影响机体的钙磷代谢使骨骼变化，因此不主张18岁以下的未成年人使用该类药物。（我院门诊处方评价药品评价2008年第5卷第9期）,23,（11）重复用药
15、：例如：诊断为颈椎1-2失稳，医师给予尼美舒利分散片及双氯芬酸钠缓释片连续服用20日，而上述两种药均属非甾体类抗炎药，联合使用会增加不良反应的发生。（我院门诊处方评价药品评价2008年第5卷第9期） （12）联合用药药物相互作用：例如：一例老年慢性支气管炎患者使用头孢唑啉钠与阿米卡星治疗，两者合用会加重老年患者的肾损害。（我院门诊处方评价药品评价2008年第5卷第9期）又如藿香正气水与盐酸甲氧氯普胺联合使用，藿香正气水有类似阿托品样抗肠痉挛作用,而盐酸甲氧氯普胺可促进胃窦部收缩强度与频率，加速胃排空，两者合用可产生药理拮抗，使药效降低。（我院门诊处方合理用药指标调查分析中国医院用药评价与分析2
16、009年第9卷第9期）,24,（13）配伍禁忌：例如：如普萘洛尔与西咪替丁合用，后者可以抑制肝脏微粒体氧化酶的活性，从而延缓普萘洛尔的清除，可能导致毒性反应。（处方分析点评海峡药学2008年第20卷第7期） （14）与用药相关的检查不完善：例如：一例乳腺癌患者在未检查是否患有子宫内膜增生症的情况下，医师便处方其服用托瑞米芬连续一月，最终造成其子宫内膜明显增厚；（我院肿瘤患者门诊处方存在的问题分析中国医院用药评价与分析2010年第10卷第1期）又如在处方青霉素等需要做皮试的药物时未标明或未记录皮试结果。,25,（15）选用溶媒不合理：部分医师使用5%葡萄糖注射液配制青霉素，5%葡萄糖pH值为3.2-5.5，而青霉素水溶液最佳pH值为6.0-6.8，推荐使用注射用水或0.9%氯化钠注射液，仅心功能异常患者可考虑使用5%葡萄糖注射液。（我院门急诊不合理用药处方分析中国医院用药评价与分析2010年第10卷第1期）,26,3后记：包括划斜线，医师签名等。 （1）缺划斜线：处方管理办法规定：开具处方后的空白处应划一斜线以示处方完毕，是为防止在处方中继续增加药物品种而设置的一种保护措施。但医生在书
