《个人寿险投保书（可编辑）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《个人寿险投保书（可编辑）（17页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、个人寿险投保书体检件免体检件投保人姓名：男女未婚 已婚行业(工种)职业编码出生日期：年月日身份证号码与被保险人关系工作单位通讯地址或收费地址：职业编码出生日期：年月日身份证号码(其他证件号码请顶格填写并注明证件名称)工作单位电话或寻呼通讯地址：邮政编码受益人姓名身份证号码与被保险人关系姓名：男女未婚已婚行业(工种)职业编码出生日期：年月日身份证号码(其他证件号码请顶格填写并注明证件名称)工作单位电话或寻呼受益人姓名身份证号码与被保险人关系投保事项险种名称保障类别保额或份数费率或缴费标准被保险人职业加费暂收保险费基本险￥：附加险￥：￥：￥：暂收保险费合计：(大写)万仟佰拾元角分￥：缴费方式：年缴
2、半年缴季缴月缴缴费期限：趸缴XX年缴15年缴20年缴30年缴其他领取方式；定期一次性月领领取年龄：领取形式：自领银行转账账户姓名：账号：缴费形式首期集体缴费个人缴费现金支票(支票号：)委托银行转账账户姓名：账号：续期集体缴费个人缴费现金支票(支票号：)委托银行转账账户姓名：账号：被保险人是否投保过或正在申请其他人寿保险：是 否承保公司险种名称份数或保额承保日期保单现状态备注其他声明请填写或回答下列问题，并在所先项后的“”中打“”。选“是”者，请在“健康备注”中详细说明。被保险人健康告知书1目前是否接受任何药物治疗或外科手术?2目前是否使用成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗?1是否2是否3目前是否吸
3、烟?若“是”，已吸烟_年，每天_支?若“否”，你(你们)是否曾经吸烟?若“是”曾经吸烟，何时因何种原因停止吸烟?_4目前是否饮酒?若“是”，已饮酒_年，每日饮_(种类)，_(数量)。5是否接到过医生对你(你们)吸烟、饮酒的建议和警告?6被保险人或配偶是否曾经接受艾滋病毒(hiv)的检验?(如有请提供检查结果)3是否4是否5是否6是否7被保险人或配偶在过去六个月内是否持续超过一星期有下列病症：疲倦、体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大或不寻常之皮肤溃烂?8家属是否曾患小儿麻痹、肾病、心脏病、高血压、多种硬化症、肝硬化症、糖尿病、精神病、结核病、白血病、瘫痪、肌肉萎缩症、切除任何囊肿或增生物
4、、患癌或曾被发现为乙型或非甲非乙型肝炎带菌者?9直系家庭成员中是否有早于60岁以前去世者?7是否8是否9是否被保险人是否曾治疗或被告知患有下列疾病：10眼、耳、鼻、喉或口腔之疾病、或鼻腔出血?11晕眩、抽搐、瘫痪、多次晕倒、任何精神病、脑病或神经系统之疾病?12吐血、久咳、肺结核、哮喘、胸膜炎或任何呼吸器官或肺部之疾病?13经常消化不良、溃疡、疝气、结肠炎、呕血、尿血、便血或任何有关肝、胆、胃、大小肠、直肠或肛门之疾病?14肾结石或任何生殖泌尿系统之疾病?15糖尿病、甲状腺肿大或其他内分泌疾病?16风湿病、关节炎、痛风或任何脊椎、椎间盘突出、骨节、肌肉、肌肉组织、结缔组织皮肤等疾病?17癌、瘤
5、、囊肿或任何增生物?18性传播疾病10是否11是否12是否13是否14是否15是否16是否17是否18是否在过去五年内你(你们)是否曾：19被建议不宜献血?20做过x光、ct、心电图、活体检查、血液检验或其他?(如有请提供诊断报告)21患有以上未述及之疾病或接受任何外科手术、诊疗或住院接受诊断或治疗?22有任何残疾、异常或健康不良?19是否20是否21是否22是否妇女适用：23现在是否怀孕?若“是”，已怀孕_月?24曾否有任何乳房或妇科病症或分娩前后期综合症?25曾否被建议做重复的宫颈涂片、乳房检查、乳房x光检查或乳房活体检查?26曾否因为月经不调、性传播疾病或其他女性生殖器官疾病而就诊?27
6、家庭成员中，曾否有人患过乳癌?23是否24是否25是否26是否27是否28被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动?28是否29您配偶的寿险保额_，投保公司为_、_、_。如果被保险人是两人，则寿险保额总计为30身高_厘米体重公斤最近一次体检时间_年_月_体检医院_，体检结论：_如果被保险人是两人，则另一人情况请在后面重复_。健康备注上述问题如答“是”请注明编号并详细说明，如有诊治，请告知原因、日期、医院名称、详细诊断结果、诊治情况及目前状况。对本投保书及告知内容，本公司承担保密义务。声明本人对保险条款已了解，对受益人的指定均认可，且在投保书中的所有陈述和告知均完整、真实，如有隐瞒或日后发现与事实不
7、符，即使保险单签发，贵公司仍可依法解除本保险合同，不负给付责任。投保人(签章)：年月日 被保险人(签章)：年月日附加险投保单公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。体检免体检第一部分1主险名称： 主险基础保险金额：元(￥)主险保险单号码：主险责任起止时间：2被保险人姓名：身份证号码性别：出生日期：年月日住所(如无特别注明，将以此为通讯地址)：电话号码(宅)：(办)： 邮编*若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。3投保人姓名：身份证号码性别：出生日期：年月日年龄： 民族 未婚已婚 职业：职业编码：(此内容由本公司人员填写)住所(如无特别注明，将以此为通讯地址)：电话号码(宅
8、)：(办)：与被保险人关系：邮编4受益人姓名性别身份证号码与被保险人关系受益份额住所邮编联系电话*受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。5附加险名称保险金额交费方式保险费(1)附加意外伤害保险特约(2)附加意外伤害医疗保险特约意外伤害医疗保险金意外伤害医疗津贴(3)附加豁免保险费特约(4)附加住院医疗全额给付保险特约(5)(6)6主险名称： 主险基础保险金额： 元(￥)7付款方式：现金支票自动转账自行交纳8特别约定第一部分告知下列事项(必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查)。投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。
