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1、急性期兴奋激越的治疗,兴奋激越症状的定义,1、攻击（aggression）：侵犯、侵害、进攻 2、激越（agitation）：明显的坐立不安和过多的肢体活动，并伴有焦虑 3、焦虑（anxiety）:主观体验到神经紧张、担忧、恐惧或坐立不安，其范围从对现实或对将来的过分关心到惊恐感觉 （摘自PANSS）,4、情感不稳（affective lability）:情绪表达不稳定，易波动、易变，难预测，不适当，控制不良，可能出现情感爆发，如狂喜或易怒，可伴有冲动行为 5、紧张（tension）：因恐惧、焦虑和激越而表现明显的躯体症状，如僵直、颤抖、大汗淋漓和坐立不安 6、兴奋（exitement）:活动
2、过度，动作行为加速，对刺激的反应增强，高度警觉或过度情绪不稳 摘自PANSS,7、敌对性（hostility）:语言或非语言表达出愤怒和怨恨，包括讥讽、被动攻击行为、辱骂和袭击 8、不合作（uncooperativeness）:主动拒绝按照主要人物的意愿行事，可能伴有不信任、防御、否定、抵制、敌对、好斗 9、冲动控制障碍（poor impulse control）:对内在冲动反应的调节和控制障碍，导致不顾后果的、突然的、无法调节的、武断的或误导的紧张和情绪的渲泄 摘自PANSS,言语运动增多与周围环境协调或不协调 精神运动性不安 对刺激的反应性增高 易激惹 睡眠减少，饮食不规律 生活不能自理，
3、严重病例可能出现定向障碍或意识障碍 症状的波动性、突然性、攻击性,攻击、激越的临床表现,临床上通常用各种手段的镇静作用来控制兴奋和激越,控制兴奋与激越的治疗手段 是通过两种手段的镇静作用来实现的使用抗精神病药物,抑制多巴胺能神经元功能亢进 抑制NE 能神经元的紧张性 使用BDZ 增强GABA能神经元的的抑制作用,抗精神病药物镇静作用的生化机制,网状结构上行激活系统含有1肾上腺素受体，氯丙嗪、氯氮平可能通过阻断1肾上腺素受体，产生对网状结构上行激活系统的抑制，从而产生镇静作用 儿茶酚胺（含去甲肾上腺素）对学习和记忆有促进作用。所以对中枢1肾上腺素受体的阻止有损学习和记忆功能 GABA系统：网状结
4、构和丘脑皮层投射系统中GABA对大脑的兴奋和抑制起调节作用,抗精神病药物镇静作用的生化机制,组织胺能神经系统调节脑的整体功能 - 组织胺能神经元存在于丘脑后部腹侧的结节乳头核， 是弥散型投射，三种组织胺受体（H1 H2 H3）分布于不 同的脑区。 组织胺生理作用 -组织胺又称觉醒胺（Waking amine）,与网状结构的 激醒作用非常相似 -脑室注入组织胺可使血压升高，抑制摄食，改变学 习行为和记忆 强镇静作用的抗精神病药物可阻断H1受体，产生抑制作 用，同时对学习行为、记忆功能有消极影响,两者镇静作用的生化机制不同 -BDZ的镇静作用：增强GABA能神经元的抑制作用。 -APD： 抗精神病
5、作用：DA、5-HT 镇静作用：H1、GABA、NE BDZ等镇静安眠药的镇静作用对精神病性症状只能发挥辅助治疗作用，无根本治疗作用。 镇静作用不是抗精神病药物必备的作用,BDZ与APD镇静作用的区别,镇静作用的弊病,不适时的镇静影响患者的认知功能 影响生活质量 影响治疗依从性 与体重增加有关 因此，不必要的镇静最终影响患者的社 会功能，不利于全病程治疗,兴奋与激越的治疗发展过程,1950S，巴比妥类药物 1960S，氯丙嗪 1970S，高剂量氟哌啶醇 1980S，低剂量氟哌啶醇+BDZ（罗拉西泮） 1990S，BDZ（罗拉西泮）+利培酮等非典型抗精神病药,肠道外给药控制兴奋的方法,肠道外给药
6、控制兴奋的常用方法 -快速神经阻滞剂化（RN） -快速安定化（RT）,传统高效价药短时间的连续注射：抗精神病作用，达到快速的神经阻滞。 -Hal 10-20mg，重复规律肌注，日剂量高达 60mg或以上。 -小剂量Hal短时间内连续注射 每次肌注5mg 间隔30-60mm 可连续1-3次,快速神经阻滞剂化,快速神经阻滞剂化的评价,是一种过时的治疗方法 高负荷剂量并不比标准剂量更为有效 不良反应多且严重 -EPS尤其急性肌张力障碍常见 -静坐不能可加重患者的激越 -神经阻滞剂恶性综合征 -耐受性差,快速安定化（短期镇静）,1、短期衰期BDZ短时间内连续注射 肌注罗拉1-2mg 每隔15-30分钟
7、肌注1-2mg 连续肌注1-3次，无效者4-6次 2、长半衰期BDZ每日规律肌注，如氯硝西泮肌注， 每日两次或3次肌注，每次0.5-1mg 3、改良的快速安定化 小剂量Hal合并罗拉 苯二氮卓类药物+利培酮-越来越得到广泛应用,改良的快速安定化的意义及评价,控制兴奋的有效性与神经阻滞化疗效相当，可达到快速镇的作用（Rapid Tranguilization） 有效限制病人的行为，防止自杀、伤人和其他攻击性行为，减少约束时间 增加病人对治疗的依从性 半衰期短使患者迅速清醒，利于明确诊断 防止衰竭及意外事件的发生 降低抗精神病药物的用量，减少EPS的发生，耐受性更好；药物的交互作用少，利于全病程治
8、疗,APA观点,抑制DA能和NE能，以及增强GABA能的药物可以缓解精神病性激越 没有证据表明传统神经阻滞剂在激越控制方面优于BDZ BDZ合并非典型药物控制激越的作用优于神经滞剂 BDZ合并非典型药物是一种安全的控制激越的理想治疗，更利于患者长期全病程治疗 老年激越患者使用非典型药物具有更明显优势 使用非典型药物控制激越时，应迅速将剂量增加至剂量 Allen MH: J Clin Psychiatry 2000；61,利培酮+氯硝西泮肌注治疗精神分裂症急性兴奋的对照研究,国内多中心研究 （安定医院、回龙观医院、湘雅医院、广州芳村医院、上海精中、山东精中、深圳康宁医院）,研究设计,入组标准：
9、1、诊断精神分裂或分裂样精神障碍患者； 2、PANSS总分60分 3、PANSS兴奋四条目至少2项满足下列标准：兴奋、敌时、不合作、冲动控制缺乏=35分 疗效评价：PANSS总分 PANSS兴奋四条目 达到有效治疗所需的时间 副反应采用TESS量表,给药方法,17急性兴奋阶段 856天后续治疗 N=88 Rip（2-4mg/d） N=87 Rip26mg/d P.O. +氯硝西泮（2-6mg/d） 精神分裂 症急性 N=82 Hal N=73 Hal 8 16mg/d P.O. 兴奋患者 5 20mg/d.im N=84 氯氮平 N=83 氯氮平 200 450mg/d P.O. 所有肌注药物
10、一律在10天内全部撤出; 如再需镇药物,则在肌注停止后给与口服DBZ,急性兴奋阶段PANSS总分的变化,天,P0.05,急性兴奋阶段PANSS总分的变化,P A N S S 总 分 变 化,P0.05,三组在急性阶段对兴奋的控制,均获得很好疗效,组间未见 明显差异(P0.05),多中心急性期研究小结,急性兴奋阶段，利培酮合并肌注氯硝西泮可获得与肌注氟哌啶醇，口服氯氮平同样的镇静效果 利培酮合并氯硝西泮组呈现出达到镇静作用最快的趋势，但无统计学意义 8周终点时，利培酮组PANSS总分的改善显著优于Hal组，其他组间比较疗效相当 利培酮组在研究全过程中副反应率最少，程度较轻，耐受性较好,BDZ治疗
11、急性兴奋的用药原则与技巧,了解既往用药史及详细躯体检查，选择最小的初始剂量 加药时宜先加晚间药量；减药先减早、中午药量；最终以最小效量治疗为好（尤其老年、体质营养状况差者），避免引起过度镇静 个体化治疗：CNS对BDZ的敏感性各异；儿童为成人剂量的1/31/4，速度应更慢 静脉注射安定类药物速度宜慢，注意生命体征的监测 注意合并用药对BDZ的影响,常用BDZ药物,药物名称 常用剂量 半衰期 安 定 4-Homg/d 20-80h 氯硝西泮 1-6mg/d 20-50h 罗 拉 2-12mg/d 10-20h l氯硝西泮由于其半衰期较长，常常被推荐用作控制躁狂患者或者需要多次给患者的首选用药 l国外多用罗拉肌注或静注,BDZ镇静之外的其他问题,1、肌松 肌松作用，无论剂量大小，都可能出现肌松现象，防跌倒 2、成瘾 半衰期短的药物更易成瘾，如T1/25h的药物如三唑仑用药1周就可能出现戒断症状、依赖、成瘾，氯硝西泮较不易成瘾 避免成瘾问题：短期应用，大剂理不宜超过710天；服药超过2M者，逐渐减药或停药；注意避免戒断症状的发生,
