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1、几种实验指标的临床应用,广东医学院附属医院 欧超伟,2,总胆汁酸 (TBA) 脂蛋白(a) (LPa) 胱抑素C (CysC) 超敏C反应蛋白 (hsCRP),3,一、总胆汁酸 (TBA),胆汁酸是胆汁中存在的一类胆烷酸的总称，是人胆汁中的主要成分，是胆固醇经肝组织代谢的最终产物。肝脏是合成胆汁酸的唯一场所，胆道是胆汁酸排泄的主要途径，故肝胆疾病必然影响胆汁酸代谢，而胆汁酸代谢异常又会影响胆固醇代谢平衡。 血、尿中胆汁酸盐能反映肝脏的摄取、合成及排泌功能。因此，血清胆汁酸水平是反映肝实质损伤一个重要标志。,4,TBA的临床应用,急性肝炎 急性肝炎时由于肝细胞的病理变化，肝脏排泄和从门静脉摄取胆
2、汁酸功能障碍，影响了胆汁酸在肝脏的代谢及肠肝循环，导致血清TBA显著增高。患者的TBA在发病初期迅速升高并达高峰(大都高于4OmolL)，而其他检验指标呈缓慢且渐进状态上升。,1、TBA测定在肝胆疾病中的临床应用,5,慢性肝炎 慢性肝炎患者经治疗后，血TBA含量逐渐下降，但比较缓慢，当AST、ALT等指标恢复正常时，TBA仍处于偏高的水平，当病情急性反复，在其他指标还处于正常时，TBA已优先升高。因此，血清TBA测定可作为慢性肝炎的一项临床监测指标。,6,重型肝炎 重型肝炎时TBA 随黄疸增高而升高，且与病情轻重有一定关系。TBA是反映重症肝炎肝损程度及其预后的灵敏指标之一。重型肝炎时TBA与
3、ALb呈负相关,与ALT、TBIL呈正相关。,7,肝硬化 慢性肝病患者TBA增高与转氨酶、TBIL增高不成比例，要考虑肝硬化的可能性； 肝硬化各个时期TBA均升高，以后期最为明显。有些患者尽管TBIL、转氨酸、ALP水平保持正常，但TBA明显升高；,8,胆汁淤积 胆道梗阻时因胆汁排出受阻，胆汁酸返流入血引起血液中胆汁酸增高，其增高程度与病情轻重基本平行。所以TBA测定可作为评价胆汁淤积的一种灵敏、特异方法。,9,黄疸鉴别 阻塞性黄疸TBA增高明显； 新生儿生理性黄疸患儿TBA约317molL，病理性黄疸患儿TBA约1O55molL。故TBA在新生儿黄疸诊断中有较好特异性和灵敏性； 新生儿窒息后
4、常有肝脏损害，肝损害程度与窒息程度呈正比，故TBA是评价新生儿肝实质损伤的重要指标，尤其是对新生儿窒息后导致肝脏损害早期诊治及预后观察有重要临床意义。,10,2、胆汁酸有利于冠心病的诊治,有研究表明人体的11B羟化固醇脱氢酶(11BOHSD)与高血压密切相关，11B0HSD缺陷可引起获得性高血压。胆汁酸具有抑制11B0HSD氧化活性的作用，提示胆汁酸可能通过抑制11BOHSD参与高血压的某些发病环节，胆汁酸可能参与血压调控，在临床上有一定应用价值。 胆汁酸为胆固醇代谢终产物，故胆固醇代谢紊乱可导致胆汁酸代谢异常。,11,小结,TBA 是一项对肝胆病具有中度敏感的特异指标，可作为肝细胞损害及相关
5、疾病诊疗的参考指标之一；TBA也是唯一可同时反映肝脏分泌、合成与代谢及肝细胞损伤等的血清学指标。,12,二、脂蛋白(a) (LPa),1963年挪威遗传学家首先发现并将其命名为LPa。 1975年Dalhem等研究认为LPa是AS的危险因子。 1987年Melean等研究认为LPa与纤溶系统有关。 1994年Budde等研究发现LPa水平与冠状动脉分支病 损的数目、严重程 度及病变长度呈正相关。 近年来，有众多研究认为LPa与多种疾病有关。,13,LPa的临床应用,1、 LPa与心血管疾病 LPa是CHD的独立危险因素。高LPa患者冠心病和心梗的发病率是健康人的25倍。 高LPa也是静脉血栓栓
6、塞的危险因素，其发病率是正常人的2倍。,14,2、LPa与脑部疾病 高LPa也是缺血性脑卒中的独立危险因素。 颈动脉狭窄程度与LPa浓度呈正相关。 脑梗死患者血浆LPa水平明显高于对照组，45岁以下的患者更明显。,15,3、 LPa与肝脏疾病 肝脏是合成Apoa的主要场所，血浆中LPa浓度主要取决于Apoa合成速率。当肝细胞严重损害时，如：肝硬化、肝癌等，LPa合成明显减少。,16,4、LPa与肾脏疾病,慢性肾功能衰竭病程越长，LPa水平就越高。高水平LPa又可加速慢性肾功能衰竭的进展。 对肾病患者LPa升高的观点认为： 可能与疾病时的低蛋白血症刺激肝脏加速LPa的合成有关 ；,17,肾病综合
7、征患者体内脂蛋白酶的活性降低, 而使血中LPa的清除减少所致； 与肾脏的血管病变、肾小球及间质纤维化有一定关系。,18,5、LPa与激素代谢的关系,甲状腺疾病：甲亢LPa降低，甲减LPa升高。 甲状腺激素对LPa代谢的作用有3种观点： 甲状腺激素抑制ApoBmRNA的合成，使血浆Lp(a)水平降低。 T4能诱导LDL受体mRNA水平增高，使LDL受体数目增多和活性增高，而Lp(a)含有LDL受体的配基ApoB，从而可使Lp(a)水平降低。 甲状腺激素的转录或翻译对apo(a)的生物合成有直接作用，从而影响Lp(a)的血浆水平。,19,绝经后的妇女LPa升高，经雌激素治疗后水平下降，这与绝经后雌
8、激素缺乏导致的血脂代谢紊乱有关。,20,糖尿病患者LPa升高易发冠心病、脑卒中、肾病等。 糖尿病合并视网膜病变的严重程度与血清LPa浓度呈正相关。,6、LP（a）与糖尿病,21,LP（a）也是一种急性时相蛋白，在急性损伤或外科创伤时， LPa明显升高，12月后恢复正常。,7、 LP（a）与疾病的急性期,22,在风湿病、类风湿关节炎和其他炎症性疾病LP（a）也升高。,23,小结,LP（a）与许多疾病的关系已得到肯定，2003年血脂专家委员会建议把LP（a）列为血脂常规检测项目之一，同年卫生部的血脂质评项目也增加了LP（a）。,24,三、胱抑素C (CysC),一种评价早期肾功能损害的新指标。 1
9、983年Anastasi等首次在鸡蛋清中分离出半胱氨酸蛋白酶抑制剂（CPI）,被称为半胱氨酸蛋白酶抑制剂C。也称为-微球蛋白或-后球蛋白。后被命名为胱抑素C (Cystatin C ,CysC) 。,25,CysC由机体有核细胞以恒定的速度产生，可以自由通过肾小球，肾小管不分泌胱抑素C， CysC能被近曲小管上皮细胞重吸收，但随后就被分解，故肾小球滤过的胱抑素C不会返回血中。肾脏是清除血循环中胱抑素C的唯一器官。,26,1、在肾脏疾病中的应用,有学者通过观察不同肾脏病导致的肾功能损伤发现，血CysC的水平在GFR下降至88ml/min/1.73m2时即明显升高，而Scr水平在GFR下降至75m
10、l/min/1.73m2时才开始升高。因此，在评价早期肾功能损伤时，血CysC是一种更为敏感的诊断指标。,胱抑素C的临床应用,27,GFR与Cr、CysC,28,2、在肾移植中的应用,移植肾的GFR可作为观察急、慢性排斥反应及免疫抑制剂的肾毒性指标之一， CysC与血肌酐相比能更敏感地发现早期GFR变化，可协助对急性排斥反应或药物中毒的诊断。在使用激素的肾移植患者中，有报道认为较理想的CysC参考值是0.201.85mg/L。,29,3、在糖尿病中的应用,有学者认为血CysC是一个比较敏感和实用的糖尿病肾病的评价指标，其特异性为100%，灵敏度为40%。通过定期检查糖尿病患者的血清CysC，可
11、及时发现GFR改变。 有研究结果显示，高浓度的CysC预示患上前期糖尿病的几率增加3倍。,30,也有报道：2型糖尿病微量白蛋白尿组CysC水平显著高于正常白蛋白尿组，说明在糖尿病患者早期肾受损时CysC的水平即有相应变化，提示CysC可作为2型糖尿病肾病早期诊断的指标之一.,31,4、在心血管疾病中的应用,CysC参与动脉粥样硬化、动脉瘤的发生及发展 参与动脉粥样硬化和腹主动脉瘤的发病机制的组织蛋白酶在局部的过度表达可导致血管壁弹力蛋白的损害，而CysC可抑制组织蛋白酶的活性。这一发现说明CysC的缺失使蛋白水解酶与其抑制剂在血管壁失平衡，可能是动脉粥样硬化与动脉瘤的发病机制之一。,32,在高
12、血压病中的应用 40%以上的高血压病患者在中、晚期可并发高血压肾病，高血压致肾损害分三个阶段： 第一阶段：肾小球滤过率基本正常，而肾内压增加； 第二阶段：肾小管高压性损伤，出现微球蛋白及肾小球早期损伤，血CysC升高；,33,第三阶段：肾小球硬化，肾小管萎缩，血CysC明显升高。 所以，临床定期监测高血压病患者的血清CysC水平，可以及时发现高血压病所导致的早期肾功能损伤，为开展早期预防、诊断和治疗创造条件。,34,在心衰中的应用 芬兰的教授通过对622名心衰老年人进行研究表明：血CysC对急性心力衰竭患者预后的预测，CysC高于脑钠素和肌钙蛋白T等指标，是反映急性心力衰竭预后的一个敏感指标。
13、血CysC越高，死亡率也越高。,35,5、在儿科中的应用,血肌酐的浓度在儿童期是随着年龄的增长逐步上升的，直到成年才达到稳定，因此运用Scr来评价儿童的肾功能有一定困难。 有人通过测定116岁儿童的血CysC，发现CysC与GFR的相关性(r = 0.83)明显好于血肌酐(r= 0.67)。,36,儿童血中胱抑素C含量一般在1岁以后就达到成人的水平。所以，胱抑素C在儿童肾功能的监测有其独特的优势。 众多研究者们希望胱抑素C在儿科患者中有更好的应用。,37,6、在老年人中的应用,60岁以上的老年人GFR均有不同程度的减退，但是由于老年人肌肉萎缩导致肌组织减少，内源性肌酐产生亦减少，因此Scr不能
14、很好地反映其GFR的变化。 Fliser等发现老年组的血CysC水平已明显高于青年组，提示血CysC对老年人也是一个相当好的反映肾功能下降的指标。,38,7、在化疗中的应用,化疗药物对肾小管有一定的损伤，很可能会导致肾功能的损害。因此在进行化疗时，应关注其肾脏功能的状况。 有研究表明：化疗的肿瘤病人，CysC与GFR的相关性（r = 0.84）比Scr好(r = 0.74)。,39,8、 CysC与肝纤维化,Takeuchi等发现血清CysC浓度与肝组织纤维化程度密切相关，同时还观察到CysC浓度和透明质酸、型胶原浓度、血清总胆红素、白蛋白、血小板水平高度相关。说明血清CysC浓度的增高与慢性
15、肝病的进展有关,可作为肝脏纤维化的指标之一。,40,9、 CysC与类风湿性关节炎,Mangge对56例有5年RA病史的患者研究表明，60% RA患者血浆CysC浓度明显增高。而血浆肌酐浓度仅有5%患者增高。CysC上升和内生肌酐清除率下降呈明显的负相关。,41,10、CysC与哮喘,2000年有学者研究，发现哮喘患者血清胱抑素C的浓度比正常人高1.5倍，并且血清胱抑素C的浓度随病情的严重程度而升高。,42,综上所述，血胱抑素C是反映GFR早期变化 的敏感指标，对于儿童、老人和肌肉损伤 等特殊患者，胱抑素C的测定有更重要的价 值。胱抑素C已在临床肾脏损害、心脏疾病、 脑血管疾病等多个领域得以应
16、用，显示了 很好的应用前景。,小结,43,四、超敏C反应蛋白(hsCRP),C反应蛋白在1930年由Tillet和Francis发现。最初他们观察到一些急性病人的血清可与肺炎链球菌的荚膜C多糖发生反应，随后证实能与C多糖反应的物质是一种蛋白质，因而将这种蛋白质命名为C反应蛋白（CRP）。CRP是一种非特异性的急性时相蛋白，属分泌型蛋白质。,44,C反应蛋白与超敏C反应蛋白的区别：,两者所检测的物质都是C反应蛋白，是同一物质在 不同浓度层次上的两种表示。其不同之处在于方法 学的区别：通常讲的C反应蛋白是用免疫散射比浊 法，其检测的灵敏度不够，最低检测限为0.1mg/L 。 而用胶乳增强免疫透射比浊法最低检测限为0.005 mg/L，是一种具有快速、方便、准确等优点的新型 高敏检测方法，故称为高敏C反应蛋白（超敏C反应 蛋白) 。,45,1、hsCRP与心血管类疾病,美国心脏病协会和美国疾病控制和预防中心定义 了hsCRP三级分类来预测远期心血管危险事件。 具体分类为：低危组：IOmgL时为因素不确定的升高，可能 与感染、炎症等因素有关，不能作为评价心血管 危
