《流行性脑脊髓膜炎的诊断、治疗和预防》由会员分享，可在线阅读，更多相关《流行性脑脊髓膜炎的诊断、治疗和预防（50页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、流行性脑脊髓膜炎,概述,流行性脑脊髓膜炎(epidemic cerebrospinal meningitis)是由脑膜炎球菌引起的化脓性脑膜炎。致病菌由鼻咽部侵入血循环，形成败血症，最后局限于脑膜及脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜病变。主要临床表现有发热、头痛、呕吐、皮肤瘀点及颈项强直等脑膜刺激征。脑脊液呈化脓性改变。,病原体,脑膜炎球菌归属奈瑟菌属(Neisseria meningococ-cus)，为革兰阴性球菌，成双排列，呈肾状。新分离的脑膜炎球菌含有菌毛(pili)，这对其附着在人类鼻咽部柱状细胞上有重要作用。该菌仅存在于人体，可从带菌者鼻咽部，患者的血液、脑脊液和皮肤瘀点中检出。脑脊液中的
2、细菌多见于中性粒细胞内，仅少数在细胞外。普通培养基上不易生长。但在含有血液、血清、渗出液及卵黄液培养基上生长良好，一般于5%10%的二氧化碳环境中生长更好。,本菌对寒冷、干燥及消毒剂极为敏感。在体外极易死亡，病菌含自身溶解酶，故采集标本后必须立即送检接种。脑膜炎球菌可用血清凝集试验加以分群，可分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W130、H、I、K、L等13个血清群。脑膜炎球菌在不同地区存在型的差异，在多数发达国家以血清B和C群为主，而在中国和非洲撒哈拉周边国家以A群占优势。国内除A、B、C、D与国外相同外，另列了1889、1890. 1892. 319、1916. 1486、1811血清
3、群，相当于国外的Y.H、29E.W135、X、I.K血清群。但90%以上病例由,A、B、C三群引起，以往大流行均由A群 引起，B群和C群仅引起散发和小流行，但随着A群多糖疫苗的广泛接种，近年来我国大陆地区的流行虽仍以A群为主，但C群检出增多；健康人群带菌以B群为主，C群抗体阳性率明显低于A群。2006年重点监测省报告病例中检出A群脑膜炎球菌占44. 83%，C群占41. 38%;健康人群中检出A群占17. 76%，B群占48. 68%，C群占17. 11%；健康人群A群抗体阳性率平均为78. 36%，C群为58. 6770。国外流脑的主要血清群为：B群占50% 55%，C群占20%25%，W1
4、35为15%，Y群占10%，A群仅占1/02%。,【流行病学】,本病流行或散发于世界各国，平均年发病率为2. 5/10万，以非洲中部流行地带为最高。我国广泛采用A群多糖疫苗接种后，发病率也已明显降低，全国2006年流脑报告发病率0. 2/10万。随着抗生素应用于临床和新开发的抗菌药物不断问世，脑膜炎致病菌的耐药状况也在变化。自20世纪80年代以来，在欧美和非洲的一些国家均有脑膜炎球菌对青霉素敏感性下降cvnc0.25mg/L)的报道。此外，脑膜炎球菌对氯霉素耐药也有报道。,（一）传染源人为本病唯一的传染源，病原菌存在于带菌者或患着的鼻咽部。在流行期间人群带菌率可高达50%，人群带菌率如超过20
5、%时提示有发生流行的可能。非流行期的带菌菌群以B群为主，流行期间则以A群和C群所占百分比较高。病后带菌者约有10%20%，其排菌时间可达数周至2年。带菌时间超过3个月以上者，称慢性带菌者，所带多为耐药菌株，常存在于带菌者鼻咽部深层淋巴组织内。,（二）传染途径病原菌借飞沫由空气传播。因病原菌在体外的生活力极弱，故通过日常用品间接传播的机会极少。密切接触对2岁以下婴儿的发病有重要意义。无论散发或流行，发病率均随着冬季来临而增加，一般从11月份开始上升，至24月份为高峰，j月起下降。室内空气流通不畅、人口流动、居住拥挤及上呼吸道病毒感染，均有利于疾病的传播。,（三）人群易感性：新生儿出生时有来自母体
6、的抗体，故很少发病，在624个月时抗体水平下降至最低点其发病率最高，以后抗体又逐渐增高，人群的易感性与抗体水平密切相关。大城市发病分散，以2岁以下发病率最高；中小城市则以24岁或59岁的最高；根据全国大陆地区2006年流脑重点监测省数据显示，15岁儿童平均发病率为0.45/10万，儿童、学生报告病例数分别占重点监测省报告病例总教的25. 35%和41. 31%。,在偏僻山区，一旦有传染源介入，常导致暴发流行，15岁以上发病者可占总发病率的一半以上。男女发病率大致相等。平均每隔10年左右有一次流行高峰，这是由于人群免疫力下降，易感者逐渐累加之故。此外，引入新的有毒力的克隆型亦可产生流行。,【发病
7、机制】,如人体免疫力强，病原菌在鼻咽部则可被迅速杀灭，或呈带菌状态；若体内缺乏特异性杀菌抗体，或细菌毒力较强时，则病菌可从鼻咽部黏膜进入血液，发展为败血症，继而累及脑脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜炎。,近年研究发现，从患者脑脊液中分离到的细菌与带菌者中分离 到的细菌有基因序列上的差异，提示病原菌致病性存在区别。病原菌侵入后，在细菌本身或其毒素作用下炎性细胞浸润，并释放多种细胞因子（如IL-I、IL-6、TNF-a等）和趋化蛋白，促使神经细胞释放多种活性氨基酸，进一步刺激神经细胞产生一氧化氮(NO)、活性氧(ROS)和毒性氮氧化物(ONOO-)，最终导致神经细胞的损伤。该菌还可产一种酶，能切断局部I
8、gA重链。加之菌毛与鼻咽部上皮细胞的微绒毛结合，利于细菌寄生和繁殖。先天性或获得性IgM缺乏或减少，补体C5C8中的单个补体或备解素的先天性缺乏等均是引起临床发病，甚至是反复发作或致暴发型流脑的原因。,在败血症期，细菌侵袭皮肤血管内壁引起栓塞、坏死、出血及细胞浸润，从而出现瘀点或瘀斑。由于血栓形成，血小板减少及内毒素作用，肉脏有不同程度的出血。暴发型败血症是一种特殊类型，过去称为华一弗综合征。现已证明患者的肾上腺皮质功能多数并未衰竭，而脑膜炎球菌的内毒素引起微循环障碍和内毒素性休克，继而导致播散性血管内凝血( DIC)才是其主要病理生理基础。,【病理】,败血症期的主要病变为血管内皮损害，同时血
9、管周围有出血，皮下、黏膜及浆膜也可有局灶性出血。暴发型败血症的皮肤及心、肺、胃肠道和肾上腺等内脏均有广泛出血。心肌炎和肺水肿亦颇为常见。,脑膜炎期的病变以软脑膜为主，早期有充血，少量浆液性渗出及局灶性小出血点，后期则有大量纤维蛋白，中性粒细胞及细菌出现。病变累及大脑半球表面及颅底。颅底部由于脓性粘连压迫及化脓性改变的直接侵袭，可引起视神经、展神经、动眼神经、面神经、听神经等脑神经损害，甚至为永久性。脑组织表层由于毒素影响而有退行性变。此外，炎症可沿着血管侵入脑组织，引起充血、水肿、局灶性中性粒细胞浸润及出血。,暴发型脑膜脑炎的脑组织病变严重，有明显充血和水肿，颅内压明显增高，部分患者有天幕裂孔
10、疝及枕骨大孔疝，少数慢性患者由于脑室孔阻塞和脑脊液循环障碍而发生脑积水。,思考,为什么流脑、结脑可能形成脑疝？病毒性脑膜炎一般不容易形成脑疝？,结脑、化脓性性脑膜炎易出现脑脊液蛋白升高，容易堵塞中脑导水管所致。（建议复习脑脊液循环。侧脑室脑室脉络丛-第三脑室脉络丛-中脑导水管-第四脑室-蛛网膜下腔-上矢状窦蛛网膜颗粒-上腔静脉）,【临床表现】,流脑的病情复杂多变，轻重不一，一般临床上可分为普通型、暴发型和慢性败血症型等3型。潜伏期17日，一般为23日。 （一）普通型占全部患者的90%左右，按其发展过程可分为上呼吸道感染期、败血症期及脑膜炎期3个阶段，但各期之间并无明确界线。 1上呼吸道感染期约
11、为1-2日，大多数患者无症状，部分患者有咽喉疼痛，鼻咽部黏膜充血及分泌物增多。除非鼻咽拭子培养发现病原菌，一般情况下很难确诊。,2败血症期：患者突然畏寒、寒战、高热，伴头痛、食欲减退及神志淡漠等毒性症状。幼儿则有啼哭吵闹，烦躁不安，皮肤感觉过敏及惊厥等。70%的患者皮肤黏膜有瘀点（或瘀斑），见于全身皮肤及黏膜，大小为12mm至1cm病情严重者的瘀点、瘀斑可迅速扩大，其中央因血栓形成而发生皮肤大片坏死。约10%患者的唇周等处可见单纯疱疹，多发生于病后2日左右。少数患者有关节痛或关节炎，可发生单个或多个关节积液。少数患者有脾肿大。多数患者于12日内发展为脑膜炎。,3脑膜炎期脑膜炎症状可以和败血症同
12、时出现，多数于发病后24小时左右较明显。患者高热及毒血症持续，全身仍有瘀点、瘀斑，但中枢神经系统症状加重。因颅内压增高而患者头痈欲裂、呕吐频繁，血压可增高而脉搏减慢，常有皮肤过敏、怕光、狂躁及惊厥。脑膜的炎症表现为颈后疼痛，颈项强直，角弓反张，克氏( Kerning)征及布氏(Brudzinski)征阳性。12日后患者进入谵妄昏迷状态，可出现呼吸或循环衰竭。,婴儿发作多不典型，除高热、拒食、烦躁及啼哭不安外，惊厥、腹泻及咳嗽较成人为多见，而脑膜刺激征可能缺如，前囟未闭者大多突出，对诊断极有帮助，但有时因频繁呕吐、失水反可出现前囟下陷，易造成诊断的困难。,（二）暴发型：起病急骤，病情凶险，若不及
13、时抢救，常于24小时内死亡。 1暴发型败血症多见于儿童，但成人病例亦非罕见。以高热、头痛、呕吐开始，中毒症状严重，精神极度萎靠可有轻重不等的意识障碍，时有惊厥。常于12小时内出现遍及全身的广泛瘀点、瘀斑，且迅速扩大融合成大片瘀斑伴皮下坏死。循环衰竭是本型的主要表现，面色苍白、四肢厥冷、唇及指端发绀、皮肤花斑、脉搏细速、血压明显下降、脉压缩小，不少患者血压可降至零，尿量减少或无尿。脑膜刺激征大都缺如，脑脊液大多澄清，仅细胞数数轻度增加。血培养多为阳性，实验室检查可证实有DIC存在。血小板减少、白细胞总数在10109/L以下者青提示预后不良。,2暴发型脑膜脑炎：此型亦多见于儿童。脑实质损害的临床表
14、现明显。患者迅速进入昏迷，惊厥频繁，锥体柬征常阳性，两侧反射不等，血压持续升高，眼底可见视乳头水肿。部分患者发展为脑疝，天幕裂孔疝为颞叶的钩回或海马回疝入天幕裂口所致，能压迫间脑及动眼神经，致使同侧瞳孔扩大，光反应消失，眼球固定或外展，对侧肢体轻瘫，继而出现呼吸衰竭。枕骨大孔疝时小脑扁桃体疝入枕骨大孔内，压迫延髓，此时患者昏迷加深，瞳孔明显缩小或散大，或忽大忽小，瞳孔边缘亦不整齐，双侧肢体肌张力增高或强直，上肢多内旋，下肢呈伸展性强直，呼吸不规则，或快、馒、深、浅不等，或呼吸暂停，或为抽泣样、点头样呼吸，或为潮式呼吸，常提示呼吸突然停止。,呼吸衰竭出现前患者可有下列预兆：面色苍白、呕吐频繁、头
15、痛剧烈、烦躁不安；突然发生昏迷、惊厥不止、肌张力持续升高；瞳孔大小不等、明显缩小或扩大、边缘不整齐、对光反应迟钝或消失、眼球固定；呼吸节律改变；血压上升。,3混合型兼有上述两型的临床表现，常同时或先后出现，是本病最严重的一型。,（三）慢性脑膜炎球菌败血症型不多见，成年患者较多。病程常迁延数月之久。患者常有间歇性畏冷、寒战、发热发作，每次厉时12小时后即缓解，相隔1-4日后再次发作。无热期一般情况良好，在发热后常成批出现皮疹，以红色斑丘疹最为常见，瘀点、皮下出血、脓疱亦可见到，有时可出现结节性红斑样皮疹，中心可有出血。皮疹多见于四肢，发热下降后皮疹亦消退。关节疼痛较常见，发热时加重，可为游走性，
16、常累及多数关节，但关节腔渗液少见。诊断主要依据发热期的血培养，常需多次检查才获阳性。瘀点涂片阳性率不高。病程中有时可发展为化脓性脑膜炎或心内膜炎而使病情急剧恶化。,【并发症与后遗症】,并发症包括继发感染，在败血症期播散至其他脏器而造成的化脓性病变，脑膜炎本身对脑及其周围组织造成的损害，以及变态反应性疾病。继发感染以肺炎最为常见，尤多见于老年和婴幼儿。,其他有压疮、角膜溃疡、尿道感染。化脓性迁徙性病变有全眼炎、中耳炎、化脓性关节炎（常为单关节炎）、肺炎、脓胸、心内膜炎、心肌炎、睾丸炎、附睾炎。脑及周围组织因炎症或粘连而引起的损害中包括动眼肌麻痹、视神经炎、听神经及面神经损害、肢体运动障碍、失语、大脑功能不全、癫痫、脑脓肿等。慢性患者，尤其是婴幼儿，因脑室间孔或蛛网膜下腔粘连以及脑膜间的桥静脉发生栓塞性静脉炎，可分别发生脑积水或硬膜下积液，,在病程后期可出现血管炎、关节炎及心包炎等变态反应疾病。关节炎分为早期与后期。早期（23日）变态反应性关节炎常见，为多关节性，关节有急性炎症，但关节腔渗液较少或缺如。后期（410日）常表现为亚急性单关节炎，且有关节腔渗液，伴发热再起，渗液为浆液性
