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1、直肠癌病人的护理,普通外科三病区 王琨,疾病概述,直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。 直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。但因其位置深入盆腔，解剖关系复杂，手术不易彻底，术后复发率高。发病率仅次于胃和食管癌，是大肠癌的最常见部分(占60%左右)，男性较多见，我国直肠癌发病年龄中青年人发病率有升高的趋势。,病因,直肠癌的病因目前仍不十分清楚，其发病可能与下列因素有关： 饮食习惯 与高脂肪、高蛋白、低纤维饮 食有一定相关性；此外过多摄入腌制食品 可增加肠道中致癌物质，诱发癌症。 遗传因素 10 -15的大肠癌病人存在家 族史，发病率高于一般人群
2、 癌前病变 多来自腺瘤病变 ， 以绒毛状腺 瘤及家族性肠息肉病癌病率最高。,病理与分型,1.大体分型： （1）隆起型（2）溃疡型 （3）浸润型（4）胶样型 2.组织学分类：（1）腺癌，常见的为管状 腺癌 （2）腺鳞癌，分化多为中 度至低度 3.恶性程度：分为4级，分级越高，恶性程 度越高,病理与分型,4.扩散和转移方式： （1）直接浸润 （2）淋巴转移，最常见的转移途径， 直肠癌的淋巴转移主要以向上、 侧方向转移为主。 向上：直肠上动脉、腹主动脉周围 向侧：直肠下动脉旁淋巴结盆 腔侧壁的髂内淋巴结 向下：肛管动脉 、阴部内动脉旁淋巴结 髂内淋巴结,病理与分型,5.临床病理分期 Dukes改良分
3、期 1）A期：癌肿 局限于肠壁，为突出浆膜 层，又分为3期 A1侵及黏膜或黏膜下层 A2侵及肠壁钱层肌 A3侵及肠壁深层肌 B期：癌肿侵入浆膜层、浆膜外组织、 器官，未发生淋巴转移。,病理与分型,C期：癌肿侵及肠壁任何一层，伴有淋巴结 转移。可分为两期 C1期：癌肿伴有肠旁及系膜淋巴结 转移。 C2期：癌肿伴有系膜动脉结扎处淋 巴结转移。 D期：已发生远处转移或腹腔转移或广泛侵及邻近器官,TNM的分期,T 原发肿瘤 Tx无法估计原发肿瘤 T0无原发肿瘤的证据 Tis原位癌 T1侵犯黏膜下层 T2侵犯固有肌层 T3穿透固有肌层 T4直接侵犯其他脏器 N区域淋巴结 Nx区域淋巴结无法评估 N0 无
4、区域淋巴结转移 N13个区域淋巴转移 N24个区域淋巴转移 M远处转移 Mx远处转移无法估计 M0无远处转移 M1有远处转移,临床表现,1.症状：早期少量便血或排便习惯的的改变 （1）直肠刺激症状 （2）黏膜便血，最常见的临床症状 （3）肠管狭窄症状 （4）转移症状 2.体征：直肠指诊，在直肠管壁扪及肿块， 多质硬，不可推动，了解癌肿与肛 缘的距离、大小、硬度、形态及与 周围组织的关系。,辅助检查,1.直肠指检 是诊断直肠癌的最主要和直接的方法之一， 女性直肠癌病人采用阴道检查及双合诊检查。 2.实验室检查 （1）大便隐血试验：初筛方法及普查手段 （2）肿瘤标记物：对监测癌症的复发有意 义,辅
5、助检查,3.影像学检查 （1）钡剂灌肠检查 （2）B超和CT检查：了解浸润深度及淋巴 转移情况 （3）MRI检查：对直肠癌的T分期及术后盆 腔、会阴复发的诊断较CT 优越。 4.内镜检查 最有效、可靠的方法。,处理原则,手术切除是最主要的治疗方法 （一）手术治疗 直肠癌根治术： 1.局部切除术： 2.腹会阴联合直肠癌根治术： 3.直肠低位前切除术 4.经腹直肠癌切除术，近端造口，远端封闭术 5.其他：后盆腔脏器清扫；全盆腔清扫。,处理原则,（二）非手术治疗 1.放疗 2.化疗 3.其他治疗：中医治疗 局部治疗 基因治疗，分子靶向治疗等,护理评估,（一）术前评估 1.健康史 一般资料 家族史 既
6、往史 2.身体状况 症状，体征，辅助检查 3.心理-社会状况,护理评估,（二）术后评估 1.手术情况 2.康复状况 3.心理-社会状况,常见护理诊断问题,1.焦虑 与对癌症治疗缺乏信心及担心结肠造口 影响生活、工作有关。 2.营养失调：低于机体需要量 与癌肿慢性消耗、 手术创伤、放化疗反应等有关。 3.自我形象紊乱 与行肠造口后排便方式改变有关 4.知识缺乏 缺乏有关术前准备知识及术后结肠造 口护理知识 5潜在并发症 切口感染、吻合口瘘、泌尿系统损 伤及感染 、造口并发症、肠粘连等,护理措施,（一）术前护理 1.心理护理 指导病人家属了解疾病的发生发展及 治疗护理方面的新进展，树立战胜疾病的信
7、心。 同时争取家人的积极配合，给与心理上的支持。 2.营养支持 术前高蛋白、高热量、高维生素、易 于消化的少渣饮食，必要时输血输蛋白，纠正贫血、低 蛋白血症，维持酸碱平衡，提高手术耐受。 3.肠道准备 可减少或避免术中污染、术后感染， 预防吻合口瘘，增加手术成功率。,护理措施,（1）饮食准备 传统饮食准备：术前3日少渣半流质饮食，术 前12日无渣流质饮食，同时给予蓖麻油减少 软化粪便 肠内营养：术前3日口服全营养素，至术前12小 时，满足机体需要，避免术后肠源性感染并发症 （2）肠道清洁 术前一日进行肠道清洁，分为以 下几种方法： 1）导泻法： 高渗性导泻：常用甘露醇等 等渗性导泻：常用复方聚
8、乙二醇电解质散溶液 中药导泻：常用番泻叶泡茶饮用，口服蓖麻油,护理措施,2）灌肠法：1-2肥皂水、磷酸钠灌肠剂及甘油灌肠剂 (3)口服肠道抗生素：多采用肠道不吸收的药物（新霉素、甲硝唑等） 4.肠造口腹部定位：根据手术方式、生活习惯，位于腹直肌内，病人自己可见，避开瘢痕等。 5.阴道冲洗 女性病人术前3日每晚需行阴道冲洗。 6.术晨置胃管及导尿管 预防术中损伤输尿管及膀胱和术后尿潴留。,护理措施,（二）术后护理 1.病情观察 术后测量血压、脉搏、呼吸直至病情平稳。 2.体位 术后平卧位，平稳后改半卧位，利于引流。 3.饮食 传统方法：术后早期禁食、胃肠减压，经 静脉补充水、电解质及营养物质。术
9、后48- 72小时已排气或造口开放，拔胃管，进流食 一周后进少渣半流食，两周左右普食 肠内营养：术后早期（约6小时）用肠内全 营养剂，促进肠功能，减少并发症。 4.活动 术后早期，在床上多翻身，活动四肢，2-3日 下床活动，促进肠蠕动，避免肠粘连。,护理措施,5.引流管的护理 留置导尿管：清洁尿道口，清洗会阴部。观察尿 液性质，有异常及时处理，1-2周 拔尿管前先行夹毕，训练膀胱功能。 腹腔引流管：保持管道通畅，避免受压、扭曲、 堵塞，观察记录引流液的色、质、 量。5-7日引流液量少、色清是拔管。 6.肠造口护理 造口开放前护理：凡士林纱布予以保护，一般术 后3日予以拆除，观察血液循环，有 无
10、回缩、出血、坏死等。,护理措施,肠造口观察 活力：正常造口颜色为新鲜牛肉 红色，表面光滑湿润。早期轻度水 肿，一周左右消退 高度：一般突出表皮1-2cm,利于 排泄物排入造口内 形状与大小：肠造口一般成圆形 或椭圆形。 正确使用与更换造口袋,护理措施,饮食指导 1.进食易消化的熟食，防止饮食不洁引起腹 泻 2.调节饮食 ，避免食用过多产生刺激性气味 或胀气的食物。 3.高热量、高蛋白、丰富维生素的少渣食物为 主。 4.少吃辛辣刺激食物，多饮水。,护理措施,预防和处理术后并发症 （1）切口感染：有肠造口者，术后2-3日取造口 侧卧位，及时更换敷料，避免 排泄物污染腹壁切口，观察切 口血液循环，有无充血、水肿、 剧烈疼痛及有无生命体征变化， 若有感染，开放伤口，彻底引 流，应用抗生素。,护理措施,（2）吻合口瘘：术中误伤、吻合口缝合过紧影响 血供、术前肠道准备不充分、 病人营养状况不良、术后护理不 当等都可导致吻合口瘘。避免 刺激手术伤口，影响愈合，术 后7-10日忌灌肠。观察有无吻 合口瘘的表现，一旦发生应禁食、 胃肠减压，同时给与肠外营养支 持。必要时行急诊手术。,健康教育,1.社区宣教 2.饮食调整 避免高脂及辛辣刺激性食物 3.活动 适量锻炼，生活规律，心情舒畅。 4.指导病人正确进行造口灌洗 清除肠内积气、粪 便；养成定时排便习惯。 5.复查 每3-6个月定期门诊复查。,
