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1、1,碘造影剂在CT查中的应用 -副反应的发生、预防和处理,2,A：造影剂副反应的发生,副反应的发生因素 副反应的发生率,3,碘造影剂的副反应类型,碘造影剂的副作用：药物因素分两类，一类是与使用剂量、速度无关的过敏反应，发生与否取决于病人的特异性。另一类是物理化学反应，和使用的剂量、速度和温度等因素有直接关系。 病人主观的情绪反应：该类型现象的出现和病人的情绪、心情等状态有直接关系。如癔症、晕厥和心胸不适等。,4,对比剂不良反应的机理（一） -物理化学反应,物理化学反应 (剂量相关反应) 渗透压 水溶性 电荷 粘稠度 化学毒性 常见的症状 恶心、热感、呕吐、皮肤潮红、血管性疼痛等,可预见,使用剂
2、量 注射速度 药品温度,5,对比剂不良反应的机理（二） -类过敏反应,类过敏反应 （非 剂 量 相 关反应） 抗原抗体反应（半抗原白蛋白抗体） 细胞介质释放（组胺的释放） 激活补体系统，凝血系统活性和纤溶素的升高 精神性反应 （迷走神经的机制引起） 类过敏反应的分级 轻度：局部荨麻疹、瘙痒、红斑、 中度：弥漫性荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛 重度：过敏性休克、呼吸停止、心跳骤停,不可预见,与使用剂量和注射速度等无关联,6,个体差异性:过敏体质、疾病状况等 碘造影剂的本质、特性:离子型、非离子型。 给药方式:手工推注、高压注射、静脉点滴。 给药剂量：避免超量给药！ 300ML/天,副反
3、应发生的因素,7,耐受性 碘过敏的个体反应性 造影剂的抗体 高危因素,碘的本质 理化性质,方式 速度 温度,三大相关因素,8,碘剂副反应的发生率 日本Katayama的经典研究介绍,9,Katayama 的研究,研究概况 时间：1986.9.11988.6.30 由日本对比剂安全委员会发起, Katayama 教授主持该项研究.采用多中心大样本研究,涉及全日本的198所医疗机构,近34万应用病例, 几乎包括了日本当时的所有离子型和非离子型对比剂. Katayama 研究成果在1990年RSNA上发表，全球放射界广泛接受，成为对比剂ADR发生率的金标准。,10,不良反应的发生率,离子型造影剂,非
4、离子型造影剂,n = 169,284,n = 168,363,病例数,发生率,不良反应,发生率,病例数,20,998,12.40%,轻中度反应,3.09%,5,200,70,367,0.22%,严重反应,0.04%,6,63,0.04%,非常严重反应,0.00%,(1),0.00%,死亡,0.00%,(1),21,428,12.66%,总计,3.13%,5,276,11,离子型造影剂 n = 169,284,非离子型造影剂 n = 168,363,碘对比剂不良反应症状及发生率,Radiology, 1990,Katayama,12,不良反应发生的时间,使用离子型造影剂 21428例,使用非离子
5、型造影剂 5276例,未记录,14.4%,注射5分钟外,16.0%,注射5分钟内,22.2%,注射时,47.3%,注射时,48.7%,注射5分钟外,15.3%,注射5分钟内,21.6%,未记录,14.4%,13,结 论,1、不良反应的总发生率 离子型造影剂：12.66% 非离子型造影剂：3.13% 2、严重不良反应的总发生率 离子型造影剂：0.26% 非离子型造影剂：0.04% 3、非离子型造影剂的安全性高于离子型造影剂，因数为 6。 4、其它相对风险，其重要性依次递减为： 4.1、过去造影有不良反应史(因数为 5 ) 4.2、患有心脏病 ( 因数为 3 ) 4.3、有其它过敏史 ( 因数为
6、2 ) 5、注射方式是次要的相对风险因素,14,B：碘剂副反应 的预防,15,一、制定科室应急预案,1、制定紧急情况的处理方案： 指挥抢救：-当班医生 抢救措施的执行：当班护士 有关科室联系：-当班技师 联系方式-急诊科室的电话号码、负责人电话 2、医护人员定期培训，掌握急救的方法，能做到及时而准确的处理。 3、充分的思想准备，熟练的抢救技能！及时的处理方案！,16,二、副反应的预防措施,规范造影剂的使用流程 落实病人的准备 高危病人的筛选 必要的造影前预防用药 合理水化 注射前对比剂的预热 注射造影剂后的观察,17,三、完善科室抢救设施和药品,常备各种急救的器械：血压计，开口器、吸氧器械，气
7、管插管器械；心电监护仪； 常备抢救药品：基本抢救药品+特殊专科药品： 糖皮质激素：氢化可的松，地塞米松； 抗癫痫药物：安定针剂； 抗过敏剂：扑尔敏等。 专人保管，定期检查，及时补充。保持正常状态！,18,四、用药前的病人准备,要详细询问病人情况：为了防止意外，了解有无高危因素； 患者本人及法定家属告知： 告知患者用药方法和危险性，消除患者焦虑、恐惧、担心等不良心理。签署知情同意书。 必要的增强前用药： 过敏因素病例：提前12小时强的松口服。 水电解质平衡紊乱病例：糖尿病、多发骨髓瘤和肾功能不全等，预先补充足够的水份，给与水化； 建议：给药前4小时到给药后24小时内平均每小时口服100ml水,1
8、9,五、认识高危因素,过敏体质：哮喘、湿疹、荨麻疹、食物或花粉过敏、神经性皮炎等 严重心血管疾病： 严重肺部疾病： 严重肾功能不全： 明显的焦虑患者： 近期使用造影剂者 高龄病人和婴幼儿：脱水和电解质失平衡表现不典型。,20,六、CT检查碘剂应用禁忌症,明确的对碘剂严重过敏者； 严重甲状腺功能亢进者；,21,七、对高危患者的预防措施,1 使用低限剂量的造影剂 2 维持水、电解质及酸碱平衡 3 预防用药： 抗组织胺药，扑尔敏、非那根 H2西米替丁； 糖皮质激素类，口服甲基强的松龙 静脉地塞米松注射。 如需镇静：安定等,22,非加热组,加热组,应用前6.02%,应用后0.21%,P0.01,八、减
9、少造影剂反应的措施 -对比剂的预热,沈阳军区总院4440例临床观察结果,造影剂加热组,23,九、减少造影剂反应的措施 -注射造影剂后的观察,保留静脉通路（特别是对高危患者） 在增强后可能发生碘过敏反应 保留静脉通路通畅，可争分夺秒地抢救危重病人 病人需留置观察至少15分钟（因为75%的副反应在15分钟内发生）,24,C: 碘剂副反应的处理,25,碘剂不良反应的处理原则,碘过敏反应不可避免！ 大宗资料统计，血管内注射碘造影剂的死亡率为1/20万。 一旦发生变态反应，应立刻停止注射，保留血管内针头或导管，以便采取治疗措施。 保持呼吸道通畅、吸氧；保持静脉通畅；再根据变态反应严重度的不同，分别采取措
10、施。,26,轻度副反应的临床表现,轻度副反应症状： （1）皮肤反应：皮肤潮红，有的出现局 限性荨麻疹等。 （2）消化系统：腹部不适、恶心、呕吐 （3）呼吸系统：发热感、咳嗽、流涕等。 （4）神经系统：轻度焦虑，紧张。,27,轻度副反应的处理,轻度反应处理： 停药后安慰患者不要紧张，张口深呼吸，根据症状可给予止吐药、H2受体阻滞剂，必要时肌注地塞米松、抗组胺药物，多在短时间内治愈。,28,中度不良反应的表现,（1）皮肤反应：眼睑、颜面水肿，中重度荨麻疹等。 （2）消化系统：剧烈呕吐、剧烈腹痛等。 （3）呼吸系统：支气管痉挛、呼吸困难等。 （4）循环系统：低血压、偶发室性早搏、房性早搏等。 （5）
11、神经系统： 昏厥、抽搐和短暂昏迷等。 此型应积极、快速治疗。可给予抗组胺药物、镇静药物、激素。此型临床预后尚好。,29,中度副反应处理,1、除采取一般措施外，将患者置头低足高位，测血压等生命体征监护； 2、如果血压下降合并心动过缓，用0.1250.15mg异丙肾上腺素缓慢静脉注射；,30,中度副反应处理,3、如血压下降伴呼吸困难者，可静脉注射氨茶碱0.125g，缓慢滴注。或肾上腺素0.51mg皮下注射。 如出现喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛及肺水肿时，及时给予肾上腺素0.51mg皮下注射，30分钟后可以重复使用。 可以同时给与地塞米松1020mg肌肉注射。 非那根、异丙嗪等尽量不用。,31,重度
12、不良反应的表现,（1）皮肤反应：严重荨麻疹、严重红斑等。 （2）呼吸系统：喉头水肿、重度支气管痉挛、急性肺水肿、呼吸衰竭等。,32,重度不良反应的表现,（3）循环系统：各种心律失常、循怀衰竭、心室颤动乃至心脏停搏。,33,此型不良反应发生率极低，但一旦发生，可危及生命。因此必须紧急抢救，行心、肺复苏，此型预后较差。立即根据病情，就地立即给与抗过敏、抗休克措施；,重度副反应的处理,34,呼吸、心脏骤停时，立即进行心肺复苏，同时通知急诊科、麻醉科配合抢救，进行气管插管；病人初步稳定后立即进入急诊科继续治疗。 脑水肿可用甘露醇对症处理。 如出现严重心律失常按相关方法抢救。,重度副反应的处理,35,C
13、T室重度过敏反应处理流程,医生：立即组织就地抢救，提出抢救方案； 护士：停用碘液，建立保留静脉通道， 保持呼吸道通畅，吸氧，执行抢救医嘱。 技术员：协助抢救，通知急诊科； 初步处理后，病情稳定后，可在CT室继续观察；严重病例，送急诊科抢救。,36,过敏休克临床表现特点,本病均有明确的诱因，休克的出现与否和过敏药物的数量没有直接关系。 发病突然，大都猝然发生； 约90%以上患者在接受病因抗原后（例如使用碘剂、青霉素G注射等）5分钟内发生症状； 10%患者症状起于用药半小时以后；,37,过敏休克的症状两大特点,有休克表现即血压急剧下降，多数到10.6/6.6 kPa (80/50mmHg)以下，病
14、人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。 在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的伴发症状 ：皮肤表现、呼吸道表现、呼吸循环衰竭表现和意识变化。,38,过敏休克的前兆表现,皮肤粘膜表现 往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，皮肤潮红、瘙痒，荨麻疹，还可出现喷嚏、水样鼻涕、音哑。 呼吸道阻塞症状 是本症最多见的表现，也是最主要的死因。患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡。 循环衰竭表现 病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱，肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，可并发心肌梗塞。 意识方面的改变 先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；意识不清或完全丧失，抽搐、肢体强直等。 其他
15、症状 比较常见的有刺激性咳嗽，连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。,39,过敏休克状态的急救用药,肾上腺素皮下注射或肌注0.51mg,也可用0.10.5mg缓慢静注(以0.9%氯化钠注射液稀释到10ml),如疗效不好,可改用48mg静滴(溶于5%葡萄糖液5001000ml) 地塞米松针剂：10mg静脉推注。 补充液体：纠正电解质和酸碱平衡紊乱药物。,40,过敏休克的鉴别诊断,迷走血管性昏厥 多发生在注射后，尤其是病人有发热、失水、紧张或低血糖倾向时。患者常呈面色苍白、恶心、出冷汗，血压降低，继而可昏厥，很易被误诊为过敏性休克。但此症无瘙痒或皮疹，昏厥经平卧后立即好转，血压虽
16、低但脉搏缓慢有力，这些与过敏性休克不同。 迷走血管性昏厥用阿托品类药物治疗。 过敏休克要用肾上腺素升压药物治疗。,41,心肺复苏的急救方案,呼吸、心脏骤停时，立即就地进行心肺复苏，同时通知急诊科、麻醉科配合抢救，进行气管插管； 窦停博的抢救成功率2-70%。黄金3分钟！ 病人初步稳定后立即进入急诊科继续治疗。 脑水肿可用甘露醇对症处理。如出现严重心律失常按相关方法抢救。,42,心肺复苏抢救要点,A：心前锤击，立式握拳，干脆有力的在心尖部锤击3次！ B：心外按摩：2008年AHA新修订方案：按压：呼吸修改为30：2，在两次人工呼吸之间进行30次按压 ；特别强调心脏按压的作用。 C：肾上腺素针（1mg/支)：1mg静脉推注：无效，5分钟后加倍，2mg、4mg和8mg静推，直到有
