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1、新生儿高胆红素血症的治疗及换血疗法,换血的作用及风险,作用：换血是治疗高胆红素血症最迅速的方法，主要用于重症母婴血型不合的溶血病。溶血病换血可及时换出抗体和致敏红细胞，减轻溶血，降低血清胆红素浓度，防止心力衰竭。 风险：心脏停搏、继发感染,新生儿溶血性疾病,新生儿溶血病(Hemolytic of the newborn) Rh血型不合 ABO血型不合 新生儿溶血性疾病(Hemolytic in the newborn) 红细胞葡萄糖6磷酸脱氢酶缺陷病 （G6PD） 球形红细胞增多症,A、B、O溶血病主要发生在母亲为O型而胎儿为A型或B型时； 如母为AB型，或婴儿为“O”型则均不会发生新生儿溶血
2、病。,ABO血型不和溶血病,胆红素脑病高危因素 血脑屏障的成熟度；早产，出生后头几天。 影响血脑屏障通透性的因素 缺氧、感染、酸中毒、低血糖，药物磺胺等。 胆红素浓度 游离胆红素梯度 白蛋白含量过低、 存在竞争夺取白蛋白上联结点的物质；磺胺、速尿、水杨酸盐、菌必治，中药黄连、牛黄等。,三、胆红素脑病的临床表现,一旦发现胆红素浓度超过256.5umol/L(15mg/ml)就应密切注意神经系统症状的出现。,四、胆红素脑病分期,一般在七天内发生，早产儿易发生 警告期 首先出现嗜睡，喂养困难，吸吮无力，拥抱反射减弱、消失，肌张力减低。此期约1224小时。 痉挛期 表现为双眼凝视、肌张力增高、角弓反张
3、、尖叫、惊厥，常有发热。严重者因呼吸衰竭而死亡，死亡率1/21/3。此期持续约1224小时。 恢复期 存活病例约在二周内上述症状逐渐消退 后遗症期 多在出生2月后出现，一般持续终生；主要表现为锥体外系神经异常：患儿出现手足徐动症、高频失听等听力下降、智能落后、眼球运动障碍及牙釉质发育不良等后遗症,新生儿黄疸的治疗,一个目的 防止核黄疸 二个关键 防止胆红素入脑 降低血胆红素水平,降低血清胆红素 光疗用425-475nm的蓝光 直接胆红素4mg/dl者不宜光疗 保护好眼及生殖器 副作用：发热、皮疹、腹泻、VitB2缺乏 换血疗法 药物治疗 酶诱导剂 用苯巴比妥 利胆 用地塞米松,防止未结合胆红素
4、的游离 血浆和白蛋白1g/kg 纠正酸中毒,防止未结合胆红素的游离 血浆和白蛋白1g/kg 纠正酸中毒,减少肠壁对未结合胆红素的吸收 SMECTA 妈咪爱,原发病的治疗 抑制溶血过程 大剂量丙种球蛋白1g/kg 抗感染,换血疗法,换血目的 血液的选择 换血量和速度,换血准备 术中监测 换血后处理,换血指征,新生儿出生时脐带血血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾肿大、心力衰竭者。 血清胆红素超过342umol/L(20mg/dl). 凡有早期核黄疸症状者，不论血清疸红素浓度高低都应考虑换血。 早产儿及前一胎病情严重者需适当放宽换血指征。 光疗失败；指光疗46h后，血清胆红素仍上升8.6umol
5、/(L.h) 【0.5mg/(dl.h)】,准备换血。 合并败血症指标放宽,足月新生儿黄疸干预标准,早产儿黄疸换血推荐标准,24小时内早产儿黄疸干预标准,48小时内早产儿黄疸干预标准,72小时内早产儿黄疸干预标,换血目的,换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血； 换出血中胆红素，防止发生胆红素脑病； 纠正溶血导致的贫血，防止缺氧及心功能不全。,血液的选择,h血型不合 应采用与母亲h血型相同和血型与新生儿相同的血液；h溶血病无h阴性血时，也可用无抗D（IgG)的h阳性血。 血型不合 最好采用型血浆和型血球混合后的血液。也可选用O型或与子同型血液换血 血液首选新鲜血，在无新鲜血的情况下可使用深
6、低温保存的冷冻血。换血前先将血液在室内预热，使之接近体温（2737,血液准备,换血前先将血液在室温内预热，使之与体温接近。血站实际供给：AB型血浆，每袋标注“120ml”，实际105ml左右。O型洗涤红细胞，标注“1u”（200ml血制备），每100ml加枸橼酸钠1.32g、枸橼酸0.48g、葡萄糖1.47g，实际175ml左右，除去保养液，可能仅140ml红细胞。故可申请2袋血浆（200ml左右），2袋洗涤红细胞（280ml左右红细胞，总液量350ml），总输入量550ml，红细胞压积50左右。若存在贫血或低体重，可少输50ml的血浆，减少总输入量并提高红细胞压积。,对有明显心力衰竭的患儿，
7、可用血浆减半的浓缩红细胞来纠正贫血和心力衰竭。现在多采用洗涤浓缩红细胞。 对无严重贫血或明显心衰的患儿，在换血前12h应输注1次白蛋白1g/kg，可使胆红素换出量增加40。,换血量和换血速度,换血量 为新生儿全部血溶量的2倍，新生儿血溶量约80ml/kg,总量约400600ml。 换血速度 进出大致平衡防止血压波动过大 输注速度每小时约200300ml。 换血时间约23小时，约换出85% 90%致敏红细胞及降低循环中60%的胆红素和抗体。 若所输血的红细胞压积偏低，亦可考虑在最后输血剩余30ml左右时即停止排血，以尽可能避免术后继发性贫血。,患儿准备,禁食24h（减少一次喂奶），留置胃管，禁食
8、时间过短则于换血开始前抽尽胃内容物。 建立两条静脉通道，尽量选择较粗的四肢静脉进行留置针，标记”v”。 建立动脉出血通道，常选择桡动脉、或肱动脉、或股动脉以贝朗直式进行留置针穿刺，穿刺成功连接预充肝素液的三通管，标记“A”，妥善固定。 等候换血的过程中遵医嘱补液及蓝光照射。,用物准备,无菌物品：输血器56付，50ml注射器45付，20ml注射器35付，10ml、5ml、2ml、1ml注射器各23付。无菌手套2付，无菌纱布一包，砂轮一个，无菌剪一把。 备吸氧、吸痰器，心电监测（有心电、SPO2、血压监测装置）。 输血泵23台，推泵23台(至少需要4台输液速度控制装置) ，引流袋或废血瓶12个,药
9、物准备,12500u/2ml规格肝素钠1支，抽取0.2ml加入100ml生理盐水中，配置成浓度12.5u/ml的肝素稀释液，用50ml注射器抽好备用。（肝素12500u=100mg） 葡萄糖酸钙10ml+10%葡萄糖20ml（或遵医嘱配制），用50ml注射器抽好备用。 苯巴比妥钠，水合氯醛各一支备用,换血开始前以生理盐水预冲换血管道并连接，安装好各输血泵。 见“换血回路示意图”（第一小时）,患儿血液循环,输血泵A 150ml/h,输血泵B 150ml/h,动脉留置+ 三通管,肝素稀释液,“O”型红细胞,AB型血浆,输血泵C 330ml/h,废血瓶,推注泵 30ml/h,静脉留置针,静脉留置针,
10、术中监测,生命体征：换血刚开始时应510分钟记录一次HR、R、BP、SPO2、入血量及出血量，出入量平衡、生命体征平稳则每15分钟记录一次。同时注意面色改变，每15分钟关闭蓝光灯观察面色一次。 生化指标：换血开始前、换血后1h、换血后2h及换血结束后分别采血作血气、E4A、BS、胆红素、血常规。血标本可从动脉留置针处采集。操作时应注意血气标本勿混入过多肝素，血清标本勿混入肝素。,换血后护理,保留动脉留置针24h（需封管）。 遵医嘱继予输入少量浓缩红细胞，一定记住调整输血速度。 禁食4h，一般情况好，觅食反射强烈者可适当缩短禁食时间。 继予光疗。 继续监测生命体征。密切观察病情，每30分钟测一次，共4次，以后改每2小时1次，共4次。若无特殊情况可按常规进行,谢谢！,
