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1、2011年安全警示教育案例,安监室 2011年5月,第一部分 行车安全事故案例,年初以来，全局共发生行车事故46件(C类事故3件，D类事故43件)，其中哈局责任事故23件，哈局非责任23件。 按责任系统分析：车务系统7件，机务系统5件，工务系统1件，电务系统6件，车辆系统3件，装卸系统1件，企业13件，厂务5件，外局3件，工程2件。 按事故性质分析：列车中车辆部件脱落1件，电力机车带电进入停电区1件，LKJ数据未更换耽误列车1件，调车脱轨7件，调车挤道岔3件，货物列车分离2件，作业人员违反劳动纪律耽误列车1件，错误操纵使用行车设备耽误列车1件，设备故障延时耽误列车6件。,第一部分 行车安全事故
2、案例,分析事故成因，大多数都是基本规章制度不落实，现场安全管理薄弱，作业标准化意识不强，作业违章违纪，盲目图快简化作业过程所致。反映出部分职工安全意识薄弱，责任心不强，业务素质不适应的问题比较突出。如：调车组作业不检查线路、不扳或错扳道岔，错误和不及时显示调车信号，造成调车脱轨；机车乘务员运行中不认真了望确认信号盲目动车，造成冒进调车信号挤道岔；工务部门不按规定维修保养线路，造成调车脱轨；电务人员不按规定更换LKJ数据，造成耽误列车；车辆乘务员漏检漏修，造成车辆部件脱落等等。,1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故,【事故概况】1月12日16时38分，齐机DF4B1730号机车（司机薛留胜、
3、王效发），担当伊列克得补机任务，在站内6道向机待线转线时将20号道岔挤坏。1月13日1时40分复旧。构成铁路交通一般D类事故，定齐机主要责任、海车次要责任。,【事故原因】事故的直接原因是机车司机王效发违反技规第224条“时刻注意确认信号，不间断地进行瞭望，认真执行呼唤应答制”规定，盲目动车，越过关闭的调车信号挤坏道岔。16时37分伊列克得站开放4道对机待线的调车信号，准备放4道补机DF4B1514号机车去机待线，司机薛留胜根本就没有确认前方信号，运行中也没有进行前方瞭望，,1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故,更为严重的是没有通知随乘司机王效发（当时在非操纵端）回操纵端司机室，盲目图快、着
4、急交接班，一人擅自动车，越过关闭的调车信号机，将20号道岔挤坏。同时，从运输组织方面分析，也暴露出车务部门简化作业程序、习惯性违章、盲目随意等问题十分突出。,1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故,【吸取的教训】这是一起典型的不确认信号、间断了望、习惯性违章导致的惯性事故，违反了铁路机车乘务员牵引操纵的最基本规定。车机联控是确保行车安全的辅助手段，虽然不是规章中的行车凭证，但能够起到很好的提示、提醒和互控作用。在实际执行中，对联控用语中错呼车次、不用标准用语、区间慢行通报语速过快和语句不清等潜在隐患问题，,1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故,并没有真正引起重视并在源头上加以防范，造成了
5、误导。这起事故车站在车机联控时，错误呼叫“1730机车，4道调车信号好了，去机待线”。1730机车司机盲目回答“4道调车信号好了，司机明白”。为事故埋下隐患。,1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故,2、“1.21”双城堡站调车脱轨事故,【事故概况】1月21日3时22分，京哈线双城堡站利用调车机（哈机DF7D7327号）在粮食专用线调车作业，共计7钩。当作业到第5钩单机推1辆空车去粮新+6（粮新线共2组车体：第1组21辆，第2组2辆，均为重车）时，在与第1组21辆车连挂后，向前推进过程中，运行至23号铁距尽头线方向接头2.25米处，机车前部第1位车辆（L17K8060205、空）运行方向前台
6、车脱轨，,8时30分复旧完毕，构成铁路交通一般D类事故，定哈尔滨工务段全部责任。 【事故原因】事故的直接原因是线路几何尺寸超限造成车辆脱轨。经现场实际测量，爬轨地点为半径200m曲线，全长279.88米，应设18mm超高，实测无超高，并存在18mm三角坑，加之推进运行时，前部21辆为重车，机前1辆为空车，由于线路欠超高，造成脱轨车辆重心偏移，致使,2、“1.21”双城堡站调车脱轨事故,车辆轮缘爬上曲线上股造成脱轨。 【吸取的教训】该专用线为路产专用线，由哈工双城堡线路车间负责维修，虽然线路冻害是季节性客观现实，但暴露出工务部门日常对站专线设备质量重视不够，对季节性特点引起的设备变化不敏感，没有
7、加密日常检查、整治，致使超限处所不能及时发现并消除，最终导致事故发生。值得吸取教训的是正线、站专线都是我们的设备，,2、“1.21”双城堡站调车脱轨事故,日常检查认真巡视是我们的职责所在，发现超限处所及时消除是确保运输安全的前提。,2、“1.21”双城堡站调车脱轨事故,3、“1.25”海车海拉尔东站调车脱轨事故,【事故概况】1月25日14时43分，滨洲线海拉尔东站执行第C008号调车作业单（齐机DF75478号、司机王秉顺、副司机刘成全，调车长姜泽刚，连结员孙世明，制动员年华、张会军），当作业至第5钩带37辆推送去石油1道+16辆时，停留车辆前端第一辆车（G60K0132033）推鞋走行3.3
8、米后前台车全轮脱轨，脱轨后走行15米。18时23分开始救援，19时40分复旧。构成铁路交通一般D类事故，海拉尔车务段责任。,【事故原因】一是作业过程违章、脱标。连结员孙世明在前部领车，显示“三车”信令后长达97秒时间未显示任何信令，违反技规第228条、铁路调车作业标准第5.5.1条：“调车作业时，调车人员应正确及时地显示信号；”的规定，车辆连挂后就应该显示停车信号，等待制动员撤除止轮，可是连结员在车辆连挂时精力不集中，致车辆脱轨后才显示停车信号。二是安全预想和作业互控不到位。从事故分析看，调车长姜泽刚对停留车位置和线路容车数掌握不准，,3、“1.25”海车海拉尔东站调车脱轨事故,石油1线全长是
9、466米，有效长为379米，原停留车距警冲标162米，按G60型换长为1.1计算，最大容车数为31辆，当时推送37辆再加上原停留的16辆共53辆，连挂后推送车辆已经进标13辆，之后又走行18.3米，从此可以看出调车长对停留车位置、线路长度、容车数量心中无数，在连结员显示“三车”信令后长达97秒时间未显示任何信令的情况下，没有及时进行询问、提示和采取果断停车措施，失去班组长作业中联防互控作用。,3、“1.25”海车海拉尔东站调车脱轨事故,【吸取的教训】一是计划编制不科学。这起调车脱轨事故，暴露出车站在调车作业计划编制上没有充分考虑专用线卸车能力和大组推送捣调作业存在的安全隐患，在处理安全与效率的
10、关系上，严重缺乏安全责任意识，盲目图快。石油专用1、2线两条专用线卸车能力每批各卸14辆，合计28辆。而这次调车作业推送37辆，取送车辆超过卸车能力配车，加之又处在曲线地段，了望条件不良，同时也增加专用线捣调作业。二日是吸取事故教训不到位。取送车作业中简化作业程序、,3、“1.25”海车海拉尔东站调车脱轨事故,盲目图快的惯性两违问题，是车务调车作业中的“大忌”。“1.23”哈东站客车库调车脱轨事故，就是调车长王雪松作业中盲目图快，从连挂到牵出只用7秒的时间，漏撤鞋造成车辆拉铁鞋运行至库西10号道岔辙岔处脱轨。 同时，机务部门也要从该起事故中认真吸取教训，通过机车监控记录分析，在调车长发出“停车
11、”信令时，机车司机使用单阀制动，在接到1号制动员发出的“紧急停车”信令时，机车司机使用自阀制动，减压100kpa走行3米停车，未果断采取紧急停车措施。,3、“1.25”海车海拉尔东站调车脱轨事故,4、“3.11”三辆4036次列车车辆缓解簧脱落事故,【事故概况】3月11日3时57分，4036次列车（满洲里-齐齐哈尔）运行至滨洲线博克图至沟口站间，机后8位（YZ22B339987）车辆8位缓解簧（运行方向左侧）折断脱落。造成滨洲上行线531km100m-138m范围内左股钢轨内侧轨枕立螺栓不连续折断6根、刮弯7根，钢轨作用边砸伤2处,于17时50分处理完毕。构成铁路交通一般C类事故，三棵树车辆段
12、全部责任。,【事故原因】一是车辆缓解簧内侧面产生疲劳裂纹没有及时发现，导致制动过程中，在疲劳裂纹处形成应力集中，运行中折断。二是库检检车员作业标准不落实，对新编组车辆检查时，没有对易裂折的缓解簧进行细密检查，同时质检人员也没有对重点部位进行细密检查，出库漏检。三是满洲里客列检始发作业检查不到位，未能发现事故隐患。四是4036次车辆乘务员在途中停车站检查作业时，没有及时发现缓解簧丢失。,4、“3.11”三辆4036次列车车辆缓解簧脱落事故,【吸取的教训】该起事故是一起典型作业事故，是由于作业脱标、漏检漏修造成的，虽然没有造成严重后果，但潜在危害十分严重。旅客列车安全无小事，我们要从保证旅客生命财
13、产安全的高度出发，真正在专业管理、现场作业控制、干部作风等方面下功夫，切实发现和解决影响现实安全的隐患问题，立足于职工和班组自控，明确现场作业控制重点，确保客车安全。,4、“3.11”三辆4036次列车车辆缓解簧脱落事故,5、“3.24”三间房站调车脱轨事故,【事故概况】3月24日2时55分，平齐线三间房站二班1调（调车机齐机DF7C5331号，司机李宝玉、副司机董孝文，调车长徐云波，连结员李梦午、张文鹏）在编组场内调车作业，执行12号调车通知单，计划11道+14辆，10道+39辆，西场5道-53辆。当作业至第二钩推进14辆去10道挂车时（速度9km/h），推进车列前部第9位N17AK5065
14、565在367#道岔（43k-1/9，右开，木枕，弹簧式手扳道岔）处全轮脱线，第10位N17AK5077018全轮脱线，第11位N17AK5062141一位台车脱线，脱轨后走行47.3米，9时10分复旧完毕。构成铁路交通一般D类事故。三间房站主要责任，齐齐哈尔机务段次要责任。,【事故原因】这是一起典型的先挤后脱事故。首先，扳道员在准备进路作业中，违反技规第278条“在扳动道岔、操纵信号时，认真执行一看、二扳、三确认、四显示制度”的规定，在没有认真确认367号道岔位置正确的前提下，盲目显示股道开通信号。其次，调车机司机李宝玉由11道向10道牵引运行时，违反技规第229条“调车作业中，单机运行或牵
15、引车辆运行时，,5、“3.24”三间房站调车脱轨事故,前方进路的确认由机车司机负责”的规定，在没有认真确认道岔开通状态的前提下，挤过367号道岔70米，车列前部第10辆车大档在367号道岔尖轨上，尾部距D349信号机35米。三是扳道员和司机在都不知道道岔已经被挤坏的情况下，调车长向司机显示启动信号，在推进车辆去10道挂车时，车列前部第9、10、11辆上四股脱线。,5、“3.24”三间房站调车脱轨事故,【吸取的教训】正确准备进路是调车作业中的关键所在，特别是在非集中区准备调车进路，目前还没有可靠的保安设备来加以控制，只能依靠扳道员的责任心和落实作业标准来保证进路正确。所以必须严格执行“一看、二扳
16、、三确认、四显示”制度,严格进路检查措施落实，凡是涉及进路检查、信号确认等关键环节的作业，必要时要采取“二次检查确认”制度，并通过调车作业,5、“3.24”三间房站调车脱轨事故,电台向调车长进行汇报信号、进路的检查确认情况，杜绝错误准备进路问题。同时，机务部门要加强了望，认真确认信号显示及道岔开通状态，有效防止此类事故发生。,5、“3.24”三间房站调车脱轨事故,6、“3.30”齐机伊敏站调车脱轨事故,【事故概况】3月30日17时05分，伊敏线伊敏站调车机（齐机DF51697号、司机栾延峰、学习司机王铁峰）单机由1道去2道转线回库时，在34号道岔处机车后台车上四股脱轨，脱轨后走行11.3m停车。20时14分复旧。构成铁路交通一般D类事故。齐齐哈尔机务段全部责任。,【事故原因】一是该机班严重违反技规224条第3项“时刻注意确认信号，不间断地进行了望，认真执行呼唤应答制度，正确及时地执行信号显示的要求”的规定，在没有认真确认D28信号开放状态的情况下，盲目动车，越过关闭的D28信号机，造成道岔在转换过程中，机车后台车上四股脱线。二是司机未与车站执行车机联控标准，未得到车站值班员调车信号开
