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1、基于病例的影像诊断分析思路 影像医师思路培训,在过程中寻找快乐 在快乐中提升素质,成功人士的三大特质,病 例,男,61岁,右肢体突然无力2小时左右 患者配合差、意识欠清 查体：无 典型的脑卒中表现,Q1： 临床需要解决什么问题？做什么？,Q2 有异常吗？哪些征象？,2014年某年某月某日上午11点05分,大脑中动脉高密度征 HMCAS,大脑中动脉高密度征 HMCAS,hyperdense middle cerebral artery sign MCA主干闭塞影像学征象的标志性特征,MCA供血区大范围脑梗死超早期CT表现 MCA密度高于周围脑组织 一侧性，12小时内急性脑梗塞26% 全部病例HM
2、CAS同侧半球受累,中国卒中杂志，2006年第7期,Q3： HMCAS关键鉴别征象是什么？,外侧裂蛛网膜下腔出血 大脑中动脉高密度征 HMCAS 一侧性 窄窗显示同侧半球低密度影 排除蛛网膜下腔出血,Q4 是否有其它征象？,26小时以后复查CT,Q5： 窄窗有什么作用？,提高超急性期低密度影显示率,超急性中风 MR检查方法,T2WI T2-FLAIR GRE T2*WI DWI PWI MRA,Schellinger et al. Stroke 1999;30:765768,Q6： SWI对卒中的作用？,磁敏感加权成像：SWI Susceptibility-Weighted Imaging S
3、WI提供补充信息 观察梗死区有无出血，鉴别缺血和出血性中风 溶栓治疗前计算微小出血数及动脉内溶栓治疗后早期观察出血并发症预测梗死出血的潜在危险,Mittal et al. AJNR 2009;30:232252,SWI显示蛛网膜下腔出血,Q7： 脑梗塞分期及影像表现,超急性期：？ 急性期： ？ 亚急性期：？ 慢性期： ？,Q8: 追踪随访及结局如何？,后遗症：偏瘫残疾 CT：左侧额颞叶大片软化灶,Q9: 急性脑卒中首选检查方法?,CT仍是首选检查方法 明确脑出血还是梗塞 认识超急性期CT表现 用窄窗观察低密度影 CT灌注,T2WI T2-FLAIR SWI DWI PWI MRA,Q10: 经
4、验总结和教训有哪些？,我们真漏诊？！ 一位急诊副高和签字医师都漏 超急性期CT表现和窄窗技术 大脑中动脉高密度征 HMCAS 未及时进行动脉内溶栓治疗 瘫痪后遗症 大面积软化灶,积极向上的心态 共创美好的明天,女，60岁，肝区不适一月余,Q1：有什么征象和表现？,Q2：哪些可引起多发低密度影？,诊断与鉴别诊断 转移瘤 多发复杂囊肿 多发血管瘤 多发脓肿,Q3：下一步做什么？,如为肝转移瘤，可来源哪些部位 胃肠道癌 胰腺 胆囊癌,临床表现及检查,女，60岁，间断腹胀1月余，无明显诱因，全腹胀，进食后明显，休息后可稍缓解，伴全身乏力、食欲不振、厌油感，自觉排便较前困难 CA199升高，CA 202
5、U/ml(0-37)，CEA 994ng/ml(0-5),Q4：下一步做什么？,CT怀疑升结肠癌，应怎样做 结肠镜及活检 结肠气钡灌肠,结肠镜结果及病理,进镜至回肠末段，进镜顺利，阑尾口及回盲瓣未见异常，升结肠可见一巨大不规则溃疡性病变，表面粘膜不平，苔污秽，周围粘膜呈不规则结节样隆起，病变累及3/4周，病变处肠腔通过顺利 （升结肠）粘膜组织，部分区重度异型增生、癌变 腺癌,Q5：下一步做什么？,根据TNM分期确定治疗方案 T4N0M1 保守治疗：化疗,患者腹胀加重、腹痛、停止排气排便,闭襻性肠梗阻,Q6：什么是闭襻性肠梗阻？,根据TNM分期确定治疗方案 T4N0M1 保守治疗：化疗,手术记录
6、及病理结果,因不全肠梗阻行姑息性结肠癌切除，术中所见：肿瘤位于升结肠，肝多发转移，腹腔大网膜种植转移，肿瘤距离回盲瓣12cm，与回盲瓣形成闭襻性肠梗阻，内含大量大便，于横结肠中部和距回盲瓣15cm处切断结肠，并行1期吻合 病理结果（右半结肠）高-中分化管状腺癌，大小4.2*1.8*0.5cm，距近段端18cm，距近段端17cm；肿瘤侵透浆膜层至周围脂肪组织，脉管内未见癌栓；双侧断端未见肿瘤组织；肠周淋巴结未见癌转移（0/17)。T4N0M0 免疫组化P53+,Ki-67 index 30% VEGF- （大网膜种植结节）纤维脂肪组织内可见腺癌,Q7：为什么结肠癌切除手术？,发生闭襻性肠梗阻 肠
7、坏死、穿孔等潜在并发证,肝转移瘤手术,6月前动脉栓塞化疗+静脉化疗，xelox方案，6个周期，4月前行靶向治疗，已行12次，现部分肿瘤突然变大 肝左叶切除+右叶部分切除+术中射频消融 姑息性切除肿瘤，降低体内肿瘤负荷，改善患者生存质量，尽可能延长患者生命,手术记录及病理结果,将第段近肝缘处及第-交界处转移瘤连同周围正常肝组织一并切除。第段转移瘤邻近胆囊并部分侵及胆囊底部，遂先切除胆囊后再将肿瘤连同周围部分肝组织一并切除。部分切除第-段交界处肿瘤 肝组织4块，内可见多枚腺癌结节，符合结肠腺癌肝转移 胆囊组织未见肿瘤；淋巴结1枚，未见肿瘤,Q8：为什么做肝转移瘤手术,6月前动脉栓塞化疗+静脉化疗，
8、xelox方案，6个周期，4月前行靶向治疗，已行12次，现部分肿瘤突然变大 肝左叶切除+右叶部分切除+术中射频消融 姑息性切除肿瘤，降低体内肿瘤负荷，改善患者生存质量，尽可能延长患者生命,Q9: 结直肠癌TNM分期系统？,结直肠癌TNM分期系统（第七版）,原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 肿瘤侵犯黏膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构,区域淋巴结（N） 远处转移（M）,Nx 区域淋巴结
9、无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有13枚区域淋巴结转移 N1a 有1枚区域淋巴结转移 N1b 有23枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移 N2 有4枚以上区域淋巴结转移 N2a 46枚区域淋巴结转移 N2b 7枚及更多区域淋巴结转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结）M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移,Q10：经验总结有什么？,临床表现和相关检查结果、手术记录 TNM分期、病理结果 影像与病理对照分析总结 结果符合与不符合的经验总结 相关文献复习 表现典型、表现不典型与经验教训 需要完善发展的地方和方向,小本本和数码相机,随时记录看到的有教学和研究价值资料 追踪随访：病历、外科手术和病理记录 每周半天到临床和病案室随访手术病理和临床最终结论 查文献、对照临床和病理总结分析记录 与临床医师交流；组织参加病例讨论会,梦想是期待所有人都有梦想 团结互助 恪尽职守 敢于担当 建立一支人才济济创新型团队,
