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1、疑难病例讨论,2011级肾脏内科研究生 李璐,.,患者王 X X，女，64岁，主因“乏力、嗜睡3月，意识淡漠1天。”于2013年6月2日入院。 现病史：患者3月前自行双膝关节置换术后，开始出现乏力、厌食、嗜睡，伴有颜面部、双手、双下肢浮肿，并感四肢无力，间断有肩部、颈部肌肉疼痛。就诊当地医院查生化示葡萄糖6.87mmol/L，胆固醇7.26mmol/L，诊断及治疗不详。昨日出现头晕、头痛、嗜睡。至我院急诊，测血压190/120mmHg，查生化示钠109mmol/L，钾3.45mmol/L，氯75.6mmol/L，总胆固醇7.4mmol/L。胸部CT示：1.两肺间质改变 2.左肺上叶纤维条索影。
2、颅脑CT未见异常。经补液、降压、补钠等治疗后症状好转，以“低钠原因待查”收住。病程中，精神、饮食差，体重明显增加（具体未测）。,病史,.,既往史：既往有2型糖尿病7年，平素口服“降糖胶囊 2片 一日一次”，自诉血糖控制良好。3月前发现高血压，血压最高达190/120mmHg，曾服用“复方地巴唑氢氯噻嗪 1片 QD”降压。既往有慢性病毒性乙型肝炎病史30余年。 手术史：2012年11月于北京武警医院行双膝关节置换术，术中输血800ml。 月经生育史：生有3子，无产后大出血病史，43岁绝经，平素月经无异常。 家族史：父亲因肝硬化去世，母亲因产后大出血去世。,病史,.,粘液性水肿,.,体格检查,T3
3、5.9，P68次/分，R20次/分，BP150/90mmHg，血氧饱和度88%，BMI28.6kg/m2。嗜睡状态，呼之能应，反应迟钝、言语不清。皮肤粗糙，甲状腺可触及I度肿大，未闻及血管杂音，心音低钝，心率78次/分，未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，四肢肌张力减弱，腱反射减弱，右上肢远端肌力5-级，双下肢肌力远端肌力5-级，病理征均阴性。,.,辅助检查,血常规：WBC 7.75*109/L，N% 75.9%，L% 17.5%，HGB122g/L。 生化示：钠109.0mmol/L,钾3.45mmol/L，氯75.6mmol/L，总胆固醇7.4mmol/L。 凝血全套+D-二聚体未
4、见异常。 尿常规：尿比重1.008，尿蛋白阴性。 尿微量白蛋白：25.5mg/L。 糖化血红蛋白：6.9%。 糖尿病自身抗体测定均阴性。 眼底检查无异常。 四肢多普勒血流：双侧动脉血流均正常。,.,辅助检查,甲功：T3 100.92ng/dL，T4 0.01ug/dL，TSH 67.523uIU/ml。 25羟维生素D 5.9ng/ml。 促肾上腺皮质激素（ACTH）：7.16pg/ml（7.20-63.3pg/ml）。 皮质醇：27.5ug/dl（8AM）用激素后 27.1ug/dl（4PM）用激素前 激素全套：促黄体生成素18.5mIU/ml，卵泡刺激素55.3mIU/ml，睾酮22.2n
5、g/dl，孕酮0.06ng/ml，垂体催乳素11.2ng/ml，雌二醇E24.0pg/ml。 24小时尿钠：117.7mmol,尿量4100ml，尿钠28.7mmol/L。,.,辅助检查,腹部B超：左肾轻度积水。 胸部CT：1.两肺间质改变 2.左肺上叶纤维条索影。 颅脑CT：未见异常。 血沉：5mm/H。 TGTM：甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）23.93%，甲状腺微粒体抗体（TM-Ab）23.03%. 心电图示：VI-V4 T波倒置，V5、V6 T波低平。 心脏彩超示：左室舒张功能减低，未见心包积液。 EF 66.39% 乙肝五项示：乙肝表面抗体（+），乙肝核心抗体（+），乙肝e抗体（+）
6、。,.,电解质水平,.,电 解 质 变 化,.,治疗方案,激素替代、抗应激、抗炎：6月2日开始氢化可的松琥珀酸钠粉针剂 100mg QD，6月3日开始长期氢化可的松琥珀酸钠粉针剂 100mg BID。 甲状腺激素替代治疗：6月4日开始左旋甲状腺素片T 25ug QD6月7日 左旋甲状腺素片T 50ug QD。 抑酸保护胃黏膜：奥美拉唑粉针剂 40mg 静脉滴注 QD；磷酸铝凝胶 20g 口服 TID。 降压：硝苯地平控释片T 30mg QD，坎地沙坦酯片 4mg QD。 补钾：氯化钾注射液 20ml 6支/日 口服。 补钙：骨化三醇 0.5ug+维生素D钙咀嚼片 1.5g 口服 QD。,.,入
7、院诊断,1.原发性甲状腺功能减退症 粘液性水肿危象 2.低钠原因待查 腺垂体功能减退症？ 3.2型糖尿病 4.高血压病（3级 极高危） 5.病毒性肝炎（慢性 乙型）,.,鉴别诊断,一、原发性甲状腺功能减退症鉴别： 继发性甲减：如Sheehans综合症、垂体瘤、下丘脑病变等，除有甲减的表现外,可有性腺和肾上腺皮质功能低下,血中TSH浓度降低,继发性甲减TSH浓度降低,而原发性甲减则TSH浓度升高,故可区别。 慢性肾炎：肾炎慢性肾功能不全的病人，常常会表现甲状腺激素测定异常，主要是血清T3下降，但TSH是正常的。而甲减病人的血清TSH是明显升高的。 特发性浮肿：甲减病人的纤维母细胞分泌透明质酸和粘
8、多糖，具有亲水性，阻塞淋巴管，引起粘液性水肿，多数表现为非可凹性浮肿，被误诊为特发性浮肿。 低T3综合征：严重的全身疾病、创伤、心理疾病，表现为血TT3、FT3水平减低，血rT3升高，血T4、TSH水平正常。,.,鉴别诊断,二、腺垂体功能减退症鉴别： 多内分泌腺功能减退症：如Schmidt综合征。 神经性厌食：有神经症状和恶病质，闭经，但无阴毛、腋毛脱落，可伴有神经性厌食交替出现。 失母爱综合征：与心理、社会因素有关，生长障碍与营养不良、情绪紊乱有关，改变环境、得到关怀和改善营养后可显著恢复生长。,.,问题,1.腺垂体功能减退症的诊断是否成立？可能的发病原因？ 2.原发性甲状腺功能减退症患者是
9、否可出现低钠血症？ 3.甲减合并低钠血症患者是低血容量还是高血容量？,.,文献复习,临床上引起甲状腺功能减退症并低钠血症的原因： 低血容量：甲减引起的恶心呕吐腹泻及粘液水肿患者不适当利尿引起低血容量，促使抗利尿激素(ADH)大量分泌，使尿液未能充分稀释；容量过低又可刺激口渴中枢，导致饮水过多；此外，血钾偏低，可引起 Na+向细胞内转移更促进了低钠血症的形成。 抗利尿激素分泌失调综合症（SIAVP）：是由于ADH过量分泌导致体内水分潴留、稀释性低钠血症、尿钠与尿渗透压升高。低血浆渗透压及低血钠时持续尿钠排泄增多，引起水中毒，多无低代谢症状，治疗时要限制水分的摄入，利尿剂，高渗盐，应用盐皮质激素及病因治疗。,乔高红，甲状腺功能减退致低钠血症临床分析，医学信息J，2010 23(8):2681-2682.,.,文献复习,甲状腺功能低下时心排血量下降,抗利尿激素(AVP)分泌阈改变,AVP分泌增多,引起水排泄减少及尿钠增高。此外，入夏后排汗增加,Na流失增多,加重血Na降低,可能是患者出现严重低钠血症的原因。 -王少杰,杨嘉颐，亚临床甲状腺功能减退症致低钠血症1例分析，中国误诊学杂志J2008,8(9):2246-2248,Thank you !,
